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FAQ: Analyses sanguines, recommandations officielles

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Beateen ligne
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MessageFAQ: Analyses sanguines, recommandations officielles

 
Posté le: 27. Juin 2006, 10:39
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Puisque la question revient très souvent, et que certains médecins "refusent" carrément de faire analyser autre chose que la TSH, voici ce que disent les différents textes officiels !

En fait, ces recommandations n'interdisent en fait absolument PAS de faire la T4 et T3 si la TSH ne semble pas suffisante pour bien cerner le problème, au médecin de juger ce qui est nécessaire (ou superflu) dans chaque cas.

Pour résumer, voici comment on procède, dans l'ordre :

Diagnostic: Pour savoir SI un patient a éventuellement un problème thyroidien, l'examen "de première intention" sera la TSH - si les résultats ne correspondent pas aux symptômes, on contrôlera la T4 libre, et s'il y a discordance et qu'on pense que cela pourrait venir de l'hypophyse, on pourra faire un test de stimulation à la TRH.

Si on soupconne une maladie autoimmune (Basedow, Hashimoto), à cause des symptômes, d'antécédents familiaux etc, on vérifiera les anticorps antithyroidiens.

Surveillance d'un patient traité : en première intention, ce sera de nouveau la TSH, et éventuellement la T4 libre (pour voir où exactement on se situe dans la fourchette, et combien il reste de marge pour augmenter/diminuer la dose). Si les symptômes ne sont pas en accord avec la TSH et la T4, on analysera la T3 libre (les textes disent "exceptionnellement", et il est vrai que même si dans le forum, ce genre de problème est assez fréquent, parmi la totalité des patients sous Lévothyrox, il ne concerne certainement qu'une minorité).

Voici un lien vers la "bible" de la NACB/Inserm (plus de 200 pages !), intitulée
"l'exploration biologique dans le diagnostic et la surveillance des maladies thyroïdiennes" , vous verrez que ca n'interdit absolument pas d'analyser la T4 et T3 (puisqu'on est bien conscient de ce qu'il peut exister des discordances) - tout ce que ca dit, c'est que ce n'est pas l'examen "de première intention", et cet argument-là, on peut quand-même le comprendre (multiplié par des centaines de milliers de malades, même une analyse peu chère chiffrera très vite) ! Ensuite, c'est au médecin d'adapter sa préscription à chaque malade !

Voici une analyse récente de la sécu là-dessus (texte publié en mars 2006) :

Citation:
Dépenses et prescriptions de biologie médicale :
Bilan des principales évolutions en 2004


Les dépenses de remboursement d’examens biologiques enregistrent chaque année une augmentation soutenue. En 2004, elles se sont élevées à 2,7 milliards d’euros, soit une progression de 5,4 %.
L’étude des statistiques d’analyses médicales réalisée par l’Assurance Maladie depuis 2000 permet d’analyser la croissance des dépenses de remboursement, l’évolution des prescriptions et des profils des prescripteurs selon leur spécialité médicale.

Une meilleure appropriation de certains référentiels
Durant l’année 2004, le suivi des recommandations des autorités scientifiques s’est amélioré. (calcul du LDL Cholestérol etc).
De même, la prescription concomitante du dosage des trois hormones thyroïdiennes (non justifiée par les recommandations de bonne pratique) a enregistré une diminution de 4,2 % (en nombre d’actes). Toutefois, 780 000 dosages de ce type sont encore prescrits 2004, dont la grande majorité ne peut être justifiée médicalement.

Source : Dépenses et prescriptions de biologie médicale : Bilan des principales évolutions en 2004

Ca ne dit pas qu'il ne faut pas analyser les 3 hormones en même temps - juste que certains de ces examens ne sont pas justifiés (et c'est certainement vrai dans certains cas, surtout si c'est précrit d'office avant même de savoir si un patient a vraiment un souci thyroidien ... même si je ne dirais certainement pas qu'un "grand nombre" sont injustifiés, d'ailleurs nous recommandons souvent aux gens du forum, en cas de souci, de faire analyser la T3 justement ...)

Et voici le lien (qui ne fonctionne plus) vers les Recommandations pour la pratique clinique (Copyright Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004), je pense que c'est ainsi qu'on les apprend au médecins pendant leur formation ... ca explique bien comment ca fonctionne, les problèmes de discordance, ce qu'on doit analyser en première et en deuxième intention (en distinguant entre diagnostic et surveillance) ... bon, ca continue à dire que la T3, lors d'un traitement par Lévothyrox, sera analysée de facon "exceptionnelle", mais ca l'interdit pas ...

Voir aussi les Lien à l'intérieur du forumPropositions de commentaires interprétatifs pour les bilans biologiques thyroïdiens (Ann Biol Clin, vol. 65, n° 3, mai-juin 2007)

Beate


Dernière édition par Beate le 27. Jan 2014, 18:33; édité 3 fois
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chris59
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 (p83962)
Posté le: 27. Juin 2006, 13:07
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kikoo

Les médecins doivent comprendre aussi que si à chaque fois on fait un examen on refait un prélevement et ce prélèvement à lui aussi un coût et suivant les labos ca peut vite grimper.

Alors le fait de regrouper les examens de suite surtout lorsqu'il y a vraiment une probabilité importante que le diagnostic supposé soit le bon, est plutôt plus logique.

Les symptômes étant bien souvent assez révélateurs mais les médecins restent sur l'idée que la T4 et encore plus la T3 ne servent à rien.

Tant que cette mentalité ne changera pas, nous nous tournerons bourriques ...

_________________
Cordialement Very Happy
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Régine76hors ligne
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 (p84012)
Posté le: 27. Juin 2006, 18:42
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Peux t'on demander de notre propre chef dans un labo l'analyse de la T4 et T3, sans ordonnance??
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florence-ide
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 (p84022)
Posté le: 27. Juin 2006, 20:14
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Bonsoir régine,
oui tu peux demander au laboratoire de te faire les T4 et les t3 sans ordonnance, cela sera à ta charge bien sûr (environ 15€ par analyse), mais c'est possible.
Bisous
florence
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Régine76hors ligne
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 (p84029)
Posté le: 27. Juin 2006, 21:27
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Je te remercie, c'est ce que je vais faire.
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 (p198408)
Posté le: 23. Avr 2009, 19:05
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Pour connaitre le prix des différentes analyses (2013) :

Cotation des actes de biologie prescrits en Endocrinologie – Diabète - Maladies métaboliques - actualisation du 27 mars 2013

Bon courage !

Beate


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shannon
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 (p198412)
Posté le: 23. Avr 2009, 19:18
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merci Béate!
il nous reste plus qu à faire une caisse pour les + démunies!!
vu que les médecins ont maintenant une prime pour le moins de prescriptions possibles!
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MessageAttention...

 (p198421)
Posté le: 23. Avr 2009, 20:15
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shannon a écrit:
vu que les médecins ont maintenant une prime pour le moins de prescriptions possibles!


Attention, c juste un projet ki ne semble pas avoir abouti pour l'instant (j'ai parlé de ça avec mon accupunctrice-homéo y a pas 10 jours)...

De plus ça serait dans le cadre d'un contrat entre le médecin et la sécu... le projet pourrait mourir de cela car majoritairement les médecins sont contre.

Et il ne s'agirait pas d'une prime pour ne pas prescrire, mais pour prescrire d'une façon 'encadrée'.

Article le plus récent ke j'ai trouvé : http://www.lepoint.fr/actualites-societe/2009-02-06/une-prime-au-merite-pour-les-medecins-generalistes/920/0/313779]ici

Pour l'instant le projet roupille faute de participants et de texte d'application dixit mes différents médecins ki le refusent catégoriquement.

Bisous

_________________
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shannon
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 (p198454)
Posté le: 23. Avr 2009, 23:58
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merci cara
bisous
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Beateen ligne
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MessageAnalyses, cotation des actes de biologie médicale

 (p304245)
Posté le: 04. Déc 2011, 18:03
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Bonjour,

sur notre page Facebook, quelqu'un demandait le coût d'une analyse des anticorps.

J'ai donc fait quelques recherches ! Bien sûr, il s'agit toujours d'un "momentané" - là, c'est un document de Novembre 2011, mais qui, apparemment, n'est pas encore officiel (les liens officiels vers la nomenclature des actes de biologie médicale, NABM, sont actuellement indisponibles, que ce soit sur le site Ameli.fr ou celui de la CNAM ...)

A chaque acte correspond une cotation, avec une lettre B - la valeur de cette lettre est actuellement de 0,27€, il faut donc multiplier le chiffre indiqué par 0,27€ pour avoir le coût de chaque analyse.

Concernant les prises de sang, il faut y ajouter le coût pour le prélèvement KB (valeur 1,92 euros) ou PB (valeur 2,52 euros); une cotation minimale de B20 est appliquée à chaque dossier traité au laboratoire. Un forfait de sécurité pour le traitement des échantillons biologiques (B4, échantillon sanguin) et un forfait sécu de 1€.

Concernant la NABM, voici ce que j'ai trouvé :

Source : Document de travail, Novembre 2011 : DPROD/Dr AFK/Dr LR/BB/Novembre 2011
Lien (cache Google) : http://docs.google.com/viewer?a=v&a....._dauklVXW1LEVxJemxJpg3oKwLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Cotation des actes de biologie médicale

Anticorps anti-TG
- 1843 : Par hémagglutination B40
- 1484 : Par methode utilisant un marqueur isotopique ou non B65
Anticorps antimicrosomes thyroïdiens
- 1485 : Par hémagglutination B40
- 1486 : Par immunofluorescence indirecte B40
- 1487 : Titrage des autoanticorps antithyroperoxydase par méthode utilisant un marqueur isotopique ou non B65

Note: il ne peut être coté qu’un examen sur les 3 (1485, 1486 ou 1487)

Anticorps antirécepteurs de TSH B120

Remarques :
1. La recherche d’autoanticorps anti-TG (1483, 1484) ne doit pas être réalisée de façon systématique, mais che des malades suspects de thyroïdite autoimmune malgré l’absence d’autoanticorps antimicrosomes thyroïdiens ou antithyroperoxydse, ou pour fvalider un dosage de thyroglobuline circulante chez un sujet atteint de carcinome thyroïdien
2. La recherche d’autoanticorps antirécepteurs de la TSH (1488) doit être limitée aux femmes enceintes ayant ou ayant eu une maladie de Basedow ou une thyroïdite autoimmune ou au cours du suivi des sujets atteints de maladie de Basedow traités par antithyroïdiens de synthèse.

Citation:
Examens de diagnostic d’une dysthyroïdie de 1ère intention ou examen de suivi thérapeutique ou d’exploration fonctionnelle :

1208 TSH : B45

Examens de diagnostic d’une dysthyroidie de deuxième intention ou examens de suivi thérapeutique :

1206 T3 libre : B45
1207 T4 libre : B45
1209 T3 libre + T4 libre : B75
1210 TSH + T3 libre : B75
1211 TSH + T4 libre : B77
1212 TSH + T3 libre + T4 libre : B95

Les cotations des actes 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1212 et 1803 (Test au TRH) ne sont pas cumulables entre elles.


Comme prix, cela correspond aux sommes suivantes (les tarifs ont baissé, au fil des ans, on en est à la 6ème baisse consécutive, ce qui commence d'ailleurs à poser des problèmes à certains labos ...) :

Pour la T3, T4 et TSH seules : B45, donc 12,15€
Analyse combinée TSH+T4+T3 : B95, soit 25,65€

Pour les anti-TPO, selon la méthode d'analyse, ça varie entre B40 et B65, soit entre 10,80 et 17,55€.

Et voici un document "mémobiologie sur la dysthyroïdie", sur le site d'Ameli (novembre 2009), qui explique quand prescrire quoi :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_.....biologie_Dysthyroidie.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Or, ce document répète à loisir "Seul le dosage de la TSH est recommandé" ...

Tout juste qu'ils permettent la T4 libre "Si la TSH est anormale ou en cas de contradiction avec des signes cliniques évocateurs, un bilan complémentaire par dosage de la T4L (et éventuellement test à la TRH si suspicion d’une hypothyroïdie secondaire ou tertiaire) est nécessaire pour préciser le diagnostic" ... mais la T3, pas la moindre mention, SAUF quand on suspecte une hyperthyroïdie à T3 ...

Pfff, pas étonnant qu'autant de médecins refusent de faire les hormones libres, MEME dans les cas où cela semble nécessaire - il faudra vraiment faire évoluer cela, pour les cas où la TSH et la T4 sont en contradiction avec les symptômes ...

Beate
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Beateen ligne
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MessageAnalyses sanguines, quand contrôler la T4/T3 ?

 (p351851)
Posté le: 15. Mai 2013, 13:53
Merci. Ce message m'a été utile ! dit : Rachel2
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Bonjour,

à l'occasion, il va falloir que j'actualise notre article FAQ, sur les recommandations officielles, car certains liens sont devenus obsolètes, il y a eu de nouveaux articles etc.

Voici déjà quelques nouveaux liens :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_.....biologie_Dysthyroidie.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Ce sont les recommandations de la sécurité sociale, destinées aux médecins, une "aide à la prescription des actes d'exploration biologique thyroïdienne".

Lien direct vers ce mémo : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_.....biologie_Dysthyroidie.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Concernant la suspicion d'hypothyroidie, cela dit :

Seul le dosage de la TSH est recommandé.

Mais cela dit aussi ceci :

Egalement intéressant : http://biologiepathologie.chru-lill.....onction_thryroidienne.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Si la TSH est anormale ou en cas de contradiction avec des signes cliniques évocateurs, un bilan complémentaire par dosage de la T4L (ét éventuellement test à la TRH si suspicion d’une hypothyroidie secondaire ou tertiaire) est nécessaire pour préciser le diagnostic.

Par contre, dans le chapitre « surveillance biologique d’une hypothyroidie traitée et équilibrée », ils disent « seul le dosage de TSH est recommandé une à deux fois par an » …

… reste à voir ce qu’ils entendent par « traitement équilibré » ? On pourra considérer que, tant qu’on ne va pas BIEN, on n’est pas vraiment équilibré …

Autres document (CHRU Lille, 2009) : « Bilan biologique & immunologique de la fonction thyroidienne – quels tests, quelles indications ? »
http://biologiepathologie.chru-lille.fr/actus/FICHE-thyroide.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre et http://biologiepathologie.chru-lill.....onction_thryroidienne.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
LES HORMONES ET LEURS DOSAGES

Les dosages présentent actuellement de très bonnes sensibilités et spécificités. Malgré leur grande fiabilité, il existe toujours des causes d’interférences ou d’artéfacts. Il faut donc rester critique devant les résultats. Le dialogue clinicien-biologiste est essentiel.

La TSH

La thyrotropine (TSH) est produite par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse. Celles-ci sont extrêmement sensibles au rétrocontrôle par les hormones thyroïdiennes au point que les taux de TSH sont corrélés à ceux de T4 circulante selon une courbe exponentielle: une réduction de moitié de la T4 libre multiplie par 100 la concentration de TSH. Cette relation et ce phénomène d’amplification expliquent pourquoi, en situation d’équilibre, T4 libre et TSH représentent le même paramètre. Leur dosage conjoint est donc ordinairement redondant. La TSH est beaucoup plus informative que la T4 libre. Une imprégnation légèrement insuffisante
par les hormones thyroïdiennes est déjà détectée par une augmentation de la TSH alors que la concentration de T4 libre se situe encore dans les limites de la normale (hypothyroïdie fruste ou «subclinique»). La TSH constitue par conséquent le paramètre le plus précieux pour l’appréciation de la fonction thyroïdienne. C’est «le» paramètre à demander en première intention.

Les valeurs de référence admises, en Europe, toutes techniques confondues, sont de 0,4 à 4 mUI/L.

Les hormones thyroïdiennes : T3 et T4 totales, T3 et T4 libres

La thyroxine (T4) est produite en totalité par la glande thyroïde. Sa concentration est un excellent reflet de la production thyroïdienne. La T4 circule, dans le sang, sous formes libre (0,02%) et liée aux protéines vectrices (albumine, transthyrétine et TBG).

La triiodothyronine (T3) est l’hormone la plus active. T3 et T3 libres sont le reflet de la production périphérique et leur valeur diagnostique dans l’évaluation de la fonction thyroïdienne est limitée.

Les dosages des formes libres ont supplanté ceux des formes totales. Ces dosages actuellement automatisés peuvent présenter des problèmes méthodologiques dans certaines situations cliniques particulières comme la grossesse et l’insuffisance rénale.

LE SEUL DOSAGE DE TSH EST SUFFISANT :
- Pour affirmer l’euthyroïdie en présence d’un goitre simple, d’un nodule thyroïdien isolé,
- Pour adapter le traitement par la LT4 des hypothyroïdies d’origine primitivement thyroïdienne,
- Pour dépister les dysfonctions thyroïdiennes chez le nouveau-né, lors de la prise de certaines médications
(amiodarone, carbonate de lithium, interféron, anti-angiogénique tous les 6 mois), après irathérapie (tous les ans), chez les sujets porteurs d’anticorps antithyroïdiens.
- Les recommandations américaines proposent un dosage de TSH tous les 5 ans à partir de 35 ans et plus fréquemment chez les sujets à risque de dysfonction thyroïdienne

Et aussi ceci : « Exploration des maladies thyroidiennes » (sur le site du laboratoire Abbott, d’après une brochure du CHRU de Lille) :
http://add.abbott.fr/abbott/Espaces.....oration%20Biologique.aspxLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Diagnostic :

TSH et hormones libres

Le dosage de TSH est le premier test thyroïdien à utiliser. Une concentration de TSH dans les limites de la normale conforte l’idée que le patient est en euthyroïdie si l’axe hypothalamo-hypophysaire est intact.
Si le taux de TSH est abaissé, on effectuera le dosage des formes libres de T3 et de T4 pour confirmer le diagnostic d’hyperthyroïdie. Si le taux de TSH est élevé, le seul dosage de T4L confirmera l’hypothyroïdie.
Un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques est inutile.
Chez un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, le dosage de T3L est inutile. (…)

Bilan de suivi thérapeutique des dysthyroïdies

Hypothyroïdie

Le but du traitement est l’amélioration clinique du sujet par la prescription de L-Thyroxine (LT4). Au plan biologique, ceci se traduit par une normalisation progressive de la TSH. Un délai de 8 semaines minimum doit être respecté pour contrôler le taux de TSH après instauration du traitement ou après chaque modification de posologie de ce traitement. On peut doser parmi les examens de surveillance la T4L ou la T3L.
Une fois l’équilibre du traitement atteint et en l’absence de pathologie cardio-vasculaire, il n’est pas nécessaire de répéter les dosages plus de deux fois par an.


Puis, bien sûr, les recommandations de la HAS, Haute Autorité de Santé (qui a remplacé l’ANAES) – mais pour l’instant, je pense qu’il n’y a que les recommandations pour les hypothyroidies FRUSTES (subcliniques) :

http://www.has-sante.fr/portail/jcm.....nostic-et-prise-en-chargeLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Un document intéressant en provenance du Maroc (2010) : http://technolabo.ma/TL21-1.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
HYPOTHYROIDIE

Stratégie d’utilisation des examens biologiques pour le diagnostic d’une hypothyroïdie :

1. En première intention, réaliser un dosage de TSH :
- TSH normale : hypothyroïdie primaire peu probable
- TSH dans le bas de l’intervalle de référence du laboratoire chez un patient symptomatique: hypothyroïdie secondaire ou tertiaire. Compléter le bilan par dosage de T4L (qui sera basse) et un test à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d’hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d’hypothyroïdie tertaire).

2. En seconde intention, lorsque la TSH est élevée, réaliser un dosage de T4L :
- T4L basse, hypothyroïdie franche
- T4L normale chez un patient asymptomatique : hypothyroïdie infraclinique.
- T4L élevée : syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ou adénome hypophysaire à TSH

3. Dosage des Ac anti TPO ( Anticorps anti-thyroperoxydase):
- Pour préciser le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie
- Comme élément pronostique en cas d’hypothyroïdie infraclinique.

Surveillance biologique d’une hypothyroïdie

Hypothyroïdie primaire

- Pour le traitement hormonal : un premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique efficace.
- Après ajustement des doses thérapeutiques, un contrôle de la TSH au minimum 8 à 12 semaines après tout changement de posologie.
- Patient correctement équilibré, dosage de TSH tous les 6 à 12 mois.

- Dosage complémentaire de T4L ou T3L si doute sur la compliance du patient, traitement à l’amiodarone ou instabilité inexpliqué de
l’hypothyroïdie.

Hypothyroïdie secondaire ou tertiaire

- Le dosage de TSH est inutile.
- La surveillance biologique repose sur le dosage de l’hormone substituée (T4L si traitement avec la L-thyroxine, T3L si avec la triodothyronine).

Dans les recommandations de la Société Francaise d’Endocrinologie, sur la prise en charge des nodules, on insiste là aussi sur la TSH :

http://sante-medecine.commentcamarc.....a-tsh-est-elle-suffisanteLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
La mesure initiale de la TSH est-elle suffisante ?

La Société française d'endocrinologie (SFE) rappelle que toutes les recommandations sont unanimes sur le fait que le dosage de TSH suffit en première intention.

Les déterminations ultérieures permettent de quantifier et préciser l'origine de d'une éventuelle dysfonction : dosages de T3 et T4 libres si la TSH est basse, ceux de T4 libre et d'anticorps anti-TPO si la TSH est accrue.
Il n'est pas nécessaire de mesurer le taux de thyroglobuline circulante, qui ne constitue pas un marqueur de malignité.


Les dernières « Guidelines » de l’American Thyroid Association (ATA) et de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), de 2012 (qui ont beaucoup decu, et contre leslquelles il y a actuellement toute une « fronde » de la part des patients américains, notamment du groupe « ThyroidChange », via Facebook etc) : eux aussi disent que l’examen de première intention, car le plus sensible, est la TSH.

https://www.aace.com/files/hypothyroidism_guidelines.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Donc, pour résumer, rien de nouveau à l’horizon … et il est vrai qu’il est inutile de faire un bilan « complet », TSH T4 et T3, systématiquement et à tout le monde !

Mais dans certains cas, bien précis, la T4 et/ou la T3 peuvent être intéressantes, et il est dommage que les recommandations en parlent si peu, voire pas du tout … alors qu’ici sur le forum (où il y a bien sûr une concentration particulièrement élevée de patients « difficiles », qui font exception aux règles habituelles …), nous voyons très régulièrement des personnes chez qui la TSH seule n’est pas suffisamment fiable, ou qui ont un souci de conversion T4-T3.

Et vu que le traitement combiné, avec T4 plus T3, commence (timidement) à être un tout petit peu mieux connu parmi les médecins (au point que les spécialistes danois aient récemment publié les premières recommandations à ce sujet), il n’est pas très logique qu’en parallèle, on fasse SI peu de cas de l’analyse de la T3 … car sans l’analyser, comment savoir s’il y a un problème ?

Dans le forum, notre position reste donc la même :

- TSH en première intention, autant pour diagnostiquer une hypothyroidie que pour suivre un traitement à base de lévothyroxine
- Si la TSH est anormale, ou si elle est normale, mais en contradiction avec les symptômes, analyse de la T4 libre
- Si contradiction TSH/T4, ou si la TSH et la T4 ne correspondent pas aux symptômes cliniques, analyse de la T3.


Beate
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MessageReférentiel 'traitement combiné T4+T3'

 (p352541)
Posté le: 22. Mai 2013, 13:50
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Bonjour,

Pour apporter un argument supplémentaire à la discussion, afin de souligner l'importance, chez ceux qui ne vont pas bien malgré une TSH "bonne", de regarder la T4 et la T3, voici un document publié en septembre 2012 ...

Il parle des cas où on pourra envisager un traitement combinant la T4 et la T3 ... et que dans ce cas, il faudra surveiller ensuite la T4 et la T3 libres ... or, si on les surveille pendant le traitement, il semble logique de commencer par les vérifier avant d'instaurer le traitement, afin de voir s'il est justifié ?

Je pense que ce texte « officiel » pourra servir de base pour argumenter – il est très complet (17 pages), seul souci, il est en anglais !

Lien vers ces nouvelles recommandations : http://www.karger.com/Article/FullText/339444Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Au format PDF : http://www.karger.com/Article/Pdf/339444Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Voici le résumé, ou « abstract », suivi de la traduction :

Citation:
2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism

Wilmar M. Wiersinga, Leonidas Duntas, Valentin Fadeyev, Birte Nygaard, Mark P.J. Vanderpump

Abstract

Background:
Data suggest symptoms of hypothyroidism persist in 5–10% of levothyroxine (L-T4)-treated hypothyroid patients with normal serum thyrotrophin (TSH). The use of L-T4 + liothyronine (L-T3) combination therapy in such patients is controversial. The ETA nominated a task force to review the topic and formulate guidelines in this area.

Methods:
Task force members developed a list of relevant topics. Recommendations on each topic are based on a systematic literature search, discussions within the task force, and comments from the European Thyroid Association (ETA) membership at large.

Results:
Suggested explanations for persisting symptoms include: awareness of a chronic disease, presence of associated autoimmune diseases, thyroid auto-immunity per se, and inadequacy of L-T4 treatment to restore physiological thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) concentrations in serum and tissues. There is insufficient evidence that L-T4 + L-T3 combination therapy is better than L-T4 monotherapy, and it is recommended that L-T4 monotherapy remains the standard treatment of hypothyroidism.

L-T4 + L-T3 combination therapy might be considered as an experimental approach in compliant L-T4-treated hypothyroid patients who have persistent complaints despite serum TSH values within the reference range, provided they have previously received support to deal with the chronic nature of their disease, and associated autoimmune diseases have been excluded. Treatment should only be instituted by accredited internists/endocrinologists, and discontinued if no improvement is experienced after 3 months. It is suggested to start combination therapy in an L-T4/L-T3 dose ratio between 13:1 and 20:1 by weight (L-T4 once daily, and the daily L-T3 dose in two doses). Currently available combined preparations all have an L-T4/L-T3 dose ratio of less than 13:1, and are not recommended. Close monitoring is indicated, aiming not only to normalize serum TSH and free T4 but also normal serum free T4/free T3 ratios. Suggestions are made for further research.

Conclusion:
L-T4 + L-T 3 combination therapy should be considered solely as an experimental treatment modality. The present guidelines are offered to enhance its safety and to counter its indiscriminate use.


TRADUCTION :

Citation:
Référentiel 2012 de l’European Thyroid Association (ETA): l'utilisation de la T4 + T3 libres dans le traitement de l'hypothyroïdie

Contexte:
Les données suggèrent que les symptômes de l'hypothyroïdie persistent dans 5-10% des patients traités pour une hypothyroïdie par de la lévothyroxine (T4) avec une TSH normale. L'utilisation d’un traitement combinant la lévothyroxine (T4) et la liothyronine (T3) chez ces patients est controversée. L'ETA a nommé un groupe de travail pour examiner la question et pour élaborer des recommandations dans ce domaine.

Méthode:
Les membres du groupe de travail ont élaboré une liste de sujets pertinents. Les recommandations sur chaque sujet sont basées sur une recherche systématique dans la littérature, les discussions au sein du groupe de travail, et les commentaires des membres de l’European Thyroid Association (ETA).

Résultats:
Les explications qui ont été proposées pour expliquer la persistance des symptômes comprennent: la prise de conscience de souffrir d’une maladie chronique, la présence de maladies auto-immunes associées, l’auto-immunité thyroidienne en elle-même, et l'insuffisance du traitement L-T4 pour restaurer les concentrations physiologiques de la thyroxine (T4) et de la triiodothyronine (T3) dans le sérum et les tissus. Il n'y a pas suffisamment de preuves que le traitement combiné T4+T3 est supérieur à la monothérapie par la T4, et il est recommandé que la monothérapie par la T4 reste le traitement de référence de l'hypothyroïdie.

Le traitement combiné T4+T3 peut être considérée comme une approche expérimentale chez les patients atteints d'hypothyroïdie traités par la T4 seule, prenant correctement leur traitement, et qui ont des plaintes persistantes malgré des valeurs de TSH dans la plage de référence, à condition qu'ils aient déjà bénéficié d'un soutien pour faire face à la nature chronique de leur maladie, et que la présence de maladies auto-immunes associées ait été exclue. Le traitement doit être mis en place uniquement par des internistes / endocrinologues accrédités, et interrompu si aucune amélioration n'est ressenti au bout de 3 mois. Il est suggéré de commencer le traitement combiné avec un rapport T4/T3 entre 13 :1 et 20 :1 en poids (e prenant la T4 1 fois par jour et la dose quotidienne de T3 en deux fois). Les préparations combinées actuellement disponibles ont toutes un rapport T4/T3 inférieur à 13 :1, et ne sont pas recommandées. Une surveillance étroite est indiquée, dans le but non seulement de normaliser la TSH sérique et les taux de T4 libre, mais aussi du ratio T4L/T3L. Des suggestions sont faites pour des recherches plus poussées.

Conclusion:
Le traitement combiné T4 + T3 doit être considéré uniquement comme une modalité de traitement expérimental. Les présentes recommandations sont proposées pour améliorer la sécurité et pour éviter une utilisation sans discernement.

Bon courage à tous !

Beate
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 (p373712)
Posté le: 27. Jan 2014, 17:33
Répondre en citant

Mise à jour des liens :

Dépenses et prescriptions de biologie médicale : Bilan des principales évolutions en 2004
Cotation des actes de biologie prescrits en Endocrinologie – Diabète - Maladies métaboliques - actualisation du 27 mars 2013

Lien cassé :
Recommandations pour la pratique clinique ( Copyright Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004)
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 (p373727)
Posté le: 27. Jan 2014, 18:27
Répondre en citant

Merci ! Je viens de mettre les liens à jour !

Il est vrai que les liens, ça évolue sans cesse, pas évident de toujours tout garder à jour !

Concernant les "recommandations pour la pratique clinique", on en trouve encore, mais de 1999 ...

Sinon, le document le plus proche me semble celui-ci, de 2007, sur le site de la HAS : recommandations pour la prise en charge de l'hypothyroïdie frustre de l'adulte" ?

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hypothyroidies_frustes_-_recommandations_vf.pdf

D'autres documents (synthèse, argumentaire) : http://www.has-sante.fr/portail/jcm.....n-charge?xtmc=&xtcr=1Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Même chose pour l'hyperthyroïdie : http://www.has-sante.fr/portail/jcm.....hyperthyroidie-de-ladulteLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Avec les recommandations (publiées par l'ANAES, datant de 2000) : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_266470/fr/hyperthyroidie-diagnostic-et-surveillance-recommandations.pdf

Par contre, rien sur l'hypothyroidie "tout court" (non fruste), où autant la TSH que la T3 et T4 sont hors normes ?
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 (p373738)
Posté le: 27. Jan 2014, 19:33
Répondre en citant

J'essaie autant que possible de trouver les nouveaux liens pour remplacer les anciens, mais sans y passer trop de temps (parce que des liens à vérifier, il y en a un paquet sur le forum !).

Les documents de la HAS sont déjà référencés quelque part sur le forum (je sais plus où mais je les ai vus passer c'est certain ><).

Quand j'aurai à nouveau du courage, je vais tenter de répertorier les articles par date pour en faire un seul topic sur le forum où tout sera donc trouvable aisément.

Surtout, n'hésitez pas à à supprimer mes interventions sur les liens dès que vous les avez corrigés, pour garder des topics propres !
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