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FAQ : Classification TNM, risques, stades I, II, III, IV

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Beate
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Carcinome papillaire...
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MessageFAQ : Classification TNM, risques, stades I, II, III, IV

 
Posté le: 27. Fév 2010, 23:26
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Classification internationale suivant le système TNM ( voir aussi http://www.sfendocrino.org/article/.....t-239-cancers-thyroidiensLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre )

T décrit la tumeur (taille, nombre, extension)
N décrit l'état des ganglions
M décrit les métastases à distance

0 veut dire "absent"
1 veut dire "présent"
x veut dire "inconnu" ou "on ne peut pas se prononcer"

Dernière version de la classification TNM, de 2010 :

Citation:
Classification TNM 2010

Tumeur primitive = T
Tx non évalué
T1 tumeur de diamètre ≤ 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
... T1a taille de la tumeur inférieure à 1 cm
... T1b taille de la tumeur > 1 cm ≤ 2 cm
T2 taille de la tumeur entre 2 et 4 cm, ne dépassant pas la capsule thyroïdienne
T3 taille de la tumeur > 4 cm et/ou avec extension extra-thyroïdienne minime (muscle sterno-cleido-mastoidien, tissus péri-thyroidiens)
T4 tumeur avec grande extension extra-thyroïdienne
... T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, oesophage, nerf récurrent
... T4b : vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide.

Ganglions cervicaux = Adénopathies régionales = N
Nx non évalué
N0 absence de métastase ganglionnaire = pas de ganglion tumoral
N1 présence de métastases ganglionnaires = adénopathie(s) métastatique(s)
... N1a adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou
... N1b adénopathies métastatiques régionales dans le(s) compartiment(s) latéral/latéraux du cou ou le médiastin supérieur

Métastases M
Mx non évalué
M0 absence de métastase
M1 présence de métastase(s)

Résidu tumoral R
Rx résidu tumoral inconnu
R0 pas de résidu tumoral
R1 résidu tumoral microscopique
R2 résidu tumoral macroscopique (le chirurgien a vu qu'il avait laissé du tissu tumoral pendant l'intervention - en cas d'envahissement important, il n'est pas toujours possible de retirer la tumeur dans sa totalité)

Dans la conclusion du rapport, avant la classification TNM, il y a également le type de cancer indiqué : papillaire (80 à 85%), vésiculaire (8 à 10%), médullaire (3 à 5%). D'autres caractéristiques peuvent être mentionnées, comme la présence ou non d'une capsule, d'un envahissement à l'extérieur de la thyroide, d'emboles dans les vaisseaux, éventuellement la variante (ou le sous-type), la différenciation ...

Le "p" devant le "TNM" signifie "résultat pathologique" ou c’est-à-dire post-opératoire", sinon, c'est le résultat clinique, parfois mentionné « c » devant le TNM .
Le « m » parfois rajouté après le T signifie plusieurs tumeurs.

Voir aussi : Cancers thyroidiens de souche folliculaire, actualités sur la prise en charge en 2011
SFE, Les cancers thyroïdiens (2015)

C'est assez fréquent de lire "x", derrière le N et le M : car pour pouvoir dire que les ganglions ne sont pas atteints, il faut en avoir enlevé au moins 6 (s'ils sont tous indemnes, ce sera N0). Pour la "présence de métastases à distance", c'est quasi systématiquement "x", car ce n'est pas lors de l'opération de la thyroide qu'on pourra le savoir, c'est lors de la cure d'iode ou d'un examen d'imagerie ... mais fort heureusement, les métastases à distance, ailleurs que dans les ganglions, sont très rares, le plus souvent le "Mx" correspond donc le plus souvent à un "M0" !

Parfois, on indique aussi le degré de différenciation (mais c'est rare) :

GX - on ne peut pas se prononcer sur le degré de différenciation
G1 - bien différencié
G2 - modérément différencié
G3 - mal différencié
G4 - non différencié

Et si jamais il y a également un C quelque part (c'est rarement utilisé en France !), cela définit la "certitude" avec laquelle on peut se prononcer sur chaque facteur. La lettre "C" vient de l'anglais "certainty", on y ajoute un chiffre entre 1 et 5 (5 veut dire "avec la plus grande certitude possible"), cela donnerait p.ex. T2C2 N1C2 M0C1.


Classification du "niveau de risque" (il s'agit du risque de récidive - pas du risque pour la vie !) :

Citation:
Classification du niveau de risque selon l’ATA (2015)

BR : bas risque :

Carcinome papillaire :
- Intra thyroïdien T1, T2, T3 sur la taille (donc sans extension tumorale extra thyroïdienne)
- Pas d’embole vasculaire
- Chirurgie macroscopiquement complète (exérèse R0 ou R1)
- Absence de variant histologique agressif
- N0/Nx ou ≤5 N1 micrométastases ganglionnaires (<2mm)
- Pas de métastases : M0/Mx

Carcinome vésiculaire bien différencié intra-thyroïdien à invasion minime : invasion capsulaire ou invasion vasculaire mineure (≤4 emboles), quel que soit le T et N0/Nx et M0/Mx

Microcarcinome papillaire, y compris multifocal, quand BRAF muté

RI : risque intermédiaire :

- T3 extension extra thyroïdienne
- Carcinome papillaire avec embole/invasion vasculaire
- Adénopathie palpable préopératoire N1
- N1a/N1b modéré : nombre ADP supérieur à 5 et/ou 2mm ≤ taille ADP < 30mm
- Variant histologique agressif : cellules hautes, cellules cylindriques, solide, peu différencié, type sclérosant diffus
- BRAF muté (si connu) : Carcinome papillaire intrathyroidien 1-4cm

HR : haut risque :

- T4 : extension majeure extra thyroïdienne
- Exerèse R2 : exérèse tumorale incomplète macroscopique
- N1b ou N1a avec taille adénopathie à l’anapath ≥ 30 mm
- M1 : Métastase à distance (tout T, tout N, M1)
- Carcinome vésiculaire largement invasif, plus de 4 foyers d'invasion vasculaire

Liens :
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer(anglais)
Exposé C. Chougnet, conférence patients, Ligue contre le cancer, janvier 2016 : https://www.dropbox.com/s/7b10fdp22.....TA_2016_Chougnet.pdf?dl=0Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

On mentionne très rarement le "stade", pour le cancer de la thyroide - mais cela peut avoir son importance pour négocier l'assurance d'un prêt, notamment depuis la publication de la grille concernant le "droit à l'oubli" (2016), qui indique des délais plus ou moins longs en fonction du stade. Pour simplifier, pour un diagnostic avant l'âge de 45 ans, il n'y a que 2 stades (I sans métastases à distance, II avec métastases à distance) - quand le cancer a été découvert à partir de 45 ans, on distingue davantage (en fonction de la taille et l'extension), avec 4 stades différents, et pour le cancer médullaire et anaplasique, c'est encore différent).

Explications concernant la classification pTNM et les stades I, II, III et IV des cancers de la thyroïde : http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-i.....hyroid/staging/?region=qcLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Stadification de l’UICC – Carcinomes folliculaires et papillaires de la thyroïde, personnes de moins de 45 ans

Stade I :
Tout T, tout N, M0
Tumeur de toute taille (T1, T2, T3, T4)
Propagation ou non aux ganglions lymphatiques (N0, Nx, N1)
Aucune métastase à distance

Stade II :
Tout T, tout N, M1
Tumeur de toute taille
Propagation ou non aux ganglions lymphatiques
Propagation vers des organes éloignés

Stadification de l’UICC – Carcinomes folliculaires et papillaires de la thyroïde, personnes de 45 ans et plus

Stade I :
T1a, T1b - N0 - M0
Tumeur de 2 cm ou moins de diamètre et limitée à la thyroïde
Aucune propagation aux ganglions lymphatiques
Aucune métastase à distance

Stade II :
T2 - N0 - M0
Tumeur de plus de 2 cm mais ne dépassant pas 4 cm de diamètre
Aucune propagation aux ganglions lymphatiques
Aucune métastase à distance

Stade III :
T3 - N0 - M0
Tumeur de plus de 4 cm de diamètre et limitée à la thyroïde
ou
Tumeur de toute taille avec petite extension aux tissus voisins
Aucune propagation aux ganglions lymphatiques
Aucune métastase à distance
T1,T2,T3 - N1a - M0
Tumeur de toute taille
Propagation aux ganglions lymphatiques prétrachéaux, paratrachéaux et prélaryngés (ou ganglions delphiens)
Aucune métastase à distance

Stade IV A :
T1,T2,T3 - N1b - M0
Tumeur de toute taille qui peut s’être propagée un peu à l’extérieur de la thyroïde
Propagation aux ganglions lymphatiques d’un ou des deux côtés du cou ou aux ganglions situés dans la partie supérieure du thorax (ganglions médiastinaux supérieurs)
Aucune métastase à distance
T4a - N0,N1 - M0
Tumeur qui s’est propagée à l’extérieur de la thyroïde, aux tissus et aux nerfs voisins
Propagation ou non aux ganglions lymphatiques
Aucune métastase à distance

Stade IV B :
T4b - Tout N - M0
Tumeur qui s’est propagée à la région entourant les os de la colonne vertébrale (fascia prévertébral) ou à un des principaux vaisseaux sanguins voisins, comme les vaisseaux médiastinaux ou l’artère carotide
Propagation ou non aux ganglions lymphatiques
Aucune métastase à distance

Stade IV C :
Tout T - Tout N - M1
Tumeur de toute taille qui s’est propagée ou non à l’extérieur de la thyroïde
Propagation ou non aux ganglions lymphatiques
Présence de métastases à distance, habituellement aux poumons ou aux os

(classifications particulières pour le cancer médullaire et anaplasique : suivre le lien )


Beate

Voir aussi : Lien à l'intérieur du forumGénotypes et phénotypes du cancer thyroïdien
Et notre article FAQ : Lien à l'intérieur du forumIndication de la cure d'iode : les 'niveaux de risque'

Article actualisé en 2016, avec l'aide du Dr Cécile Chougnet, cancérologie endocrinienne, hôpital St Louis


Dernière édition par Beate le 11. Aoû 2016, 14:49; édité 4 fois
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Beate
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Carcinome papillaire...
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 (p240650)
Posté le: 27. Fév 2010, 23:28
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Bonsoir,

je rajoute un lien vers un livre très intéressant :

"TNM atlas : guide illustré de la classification TNM-pTNM des tumeurs malignes"

Ce livre donne plein de précisions sur la classification TNM (avant l'opération) et pTNM (après chirurgie et analyse anatomo-pathologique) des tumeurs, sur le facteur C (certitude), la classification R de la tumeur résiduelle ...

Il y a des schémas, plein d'explications ...

http://books.google.fr/books?id=4xF.....ytologie%20C3&f=falseLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Je vous recopie le chapitre sur le facteur de certitude, "C" :

Facteur C


Le facteur C ou facteur de certitude traduit la validité de la classification selon les moyens diagnostiques utilisés. Il est optionnel.

Les définitions du facteur C sont :

C1 : Preuve établie par des marqueurs diagnostiques standard: Ex: inspection, palpation; clichés radiologiques standards, endoscopie ...

C2 : Preuve établie par des exa,ens spécialisés. Ex: i,agerie radiologique spécialisée, tomographie, tomodensitométrie; échographie ... scintigraphie; IRM; endoscopie; biopsie et cytologie:

C3 : Preuve établie lors d'une exploration chirurgicale avec biopsie ou examen cytologique.

C4 : Evaluation de l'étendue de la maladie après chirurgie d'exérèse et examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

C5 : Preuve établie par autopsie.

Exemple : Les dégrés de C peuvent être appliqués à T, N et M. un cas peut être décrit comme suit : T3C2, N2C1, M0C2.

La classification clinique TNM correspond aux degrés C1, C2 et C3 de certitude, tandis que la classification anatomo-pathologique pTNM correspond généralement à C4.
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Zedonhors ligne
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 (p253859)
Posté le: 14. Juin 2010, 17:12
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Beate
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Carcinome papillaire...
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MessageClassification pTNM de 2010

 (p292707)
Posté le: 05. Juil 2011, 09:57
Répondre en citant

Bonjour,

En 2010, la classification pTNM a été légèrement modifiée.

Beaucoup d'informations dans ce document, très intéressant : 

Cancers thyroidiens de souche folliculaire, actualités sur la prise en charge en 2011

On a subdivisé la catégorie T1 (taille inférieure à 2 cm) en deux sous-groupes : pT1a (inférieur à 1 cm) et pT1b (entre 1 et 2 cm).

Et pour remplacer l'ancienne désignation "a" pour tumeur unique et "b" pour multifocal, et éviter les confusions, on a introduit le "m" pour "multifocal" - parfois, on voit aussi le "s" pour "solitaire".

La classification pTNM est un critère très important pour définir la suite (traitements, rythme des contrôles ...) - mais ce n'est pas le seul critère !

Voir également cet article : Lien à l'intérieur du forumARTICLE : Résultats post-iode 131 aussi importants que pTNM

Beate
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Polka1982hors ligne
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Messageéclaircissements PT3

 (p407145)
Posté le: 06. Juin 2015, 13:18
Répondre en citant

Bonjour, une question concernant ce classement, j'espère la poser au bon endroit.

J'arpente le site et ne trouve pas de réponse claire concernant les modifications du stade PT3 avant et après 2010.

Avant 2010:
T3: tumeur supérieure à 4 cm ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire périthyroïdien ou au muscle sterno-cléido-mastoïdien

Après 2010:

T3: tumeur de diamètre > 4 cm ou avec extension extra-thyroïdienne minime (muscle sterno-cleido-mastoidien, tissus peri-thyroidiens)

Ce changement a l'air d'avoir son importance, comme le souligne Beate dans une discussion d'août 2011:
"jusqu'en 2010, cela aurait d'ailleurs été classé en T3 : "tumeur supérieure à 4 cm ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire périthyroïdien ou au muscle sterno-cléido-mastoïdien" ... mais depuis la nouvelle classification de 2010, T3 n'est plus utilisé que pour "tumeur de diamètre > 4 cm ou avec extension extra-thyroïdienne minime"
( Lien à l'intérieur du forumMessage )

Finalement, qu'est-ce qui a changé? (la subtilité du "ou avec" m'échappe)

Et dire que je suis prof' de français... Embarassed
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Polka1982hors ligne
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 (p407181)
Posté le: 07. Juin 2015, 10:04
Répondre en citant

Pour illustrer ma question je me permets de prendre deux exemples du forum (datant d'après 2010), qui avaient tout deux une atteinte extra-thyroidienne, et qui ont eu l'un un classement PT1 et l'autre un classement PT3, sans que je me l'explique:

Ainsi, l'anapath du premier annonce un carcinome papillaire à architecture vésiculaire très prédominante lobaire gauche médian de 12 mm, infiltrant la capsule thyroïdienne et la périphérie de l'exerèse.
Il est classé pT1N0Mx.
( Lien à l'intérieur du forumProfil )

Et l'anapath du second annonce un carcinome papillaire classique de 10mm avec extension extra-thyroïdienne. Pas d'embole vasculaire. Il est accompagné d'un microfoyer inframillimétrique à variante vésiculaire.
Il est classé pT3N0Mx.
( Lien à l'intérieur du forumMessage )

J'ai trouvé plusieurs exemples comme ça, et je me dis que ça serait utile d'éclaircir ce point, si possible! Smile
Pleins de pensées à tous les membres du forum,
Marion
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Machaonhors ligne
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 (p407189)
Posté le: 07. Juin 2015, 14:58
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Bonjour, quelle est la signification du caractère "infiltrant " ?
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Polka1982hors ligne
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 (p407194)
Posté le: 07. Juin 2015, 18:13
Répondre en citant

Personnellement je ne sais pas trop, on trouve beaucoup de termes différents quand il s'agit de la capsule thyroïdienne: infiltration, extension, rupture, effraction, invasion, dépassement.
Beaucoup de synonymes qui, selon moi, voulaient dire la même chose, mais si j'en crois les différentes anapath' que j'ai lues, il y a des nuances (les mêmes nuances qui font passer un PT1 en PT3 d'ailleurs).
Pas simple de s'y retrouver! Smile
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Polka1982hors ligne
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MessageY voir plus clair avec le PT3 ^^

 (p407297)
Posté le: 09. Juin 2015, 13:41
Répondre en citant

Bon, j'ai avancé sur le sujet ^^
Visiblement la différence n'est pas à chercher du côté des "ou" et "ou avec" ^^
En réalité :
- Avant 2010: le PT3 était annoncé pour "une extension à la capsule thyroïdienne"
- Après 2010: le PT3 est annoncé pour "extension extra-thyroïdienne".

C'est visiblement le "extra" fait la différence, car il implique un dépassement de la thyroïde, ce qui n'était pas obligatoire avant.

Ceci dit, le stade PT3 est visiblement un peu "fourre-tout", comme il l'est très bien expliqué dans les Annales d'Endocrinologie, volume 69:
"Le nouveau stade pT3 forme un ensemble très hétérogène, qui pose la question d’un sous-groupe à faible risque constitué des micro-carcinomes pT3 (tumeurs avec extension extra-thyroïdienne, mais mesurant moins de 10mm), puisqu’il semble que la valeur pronostique de la taille soit plus importante que celle de l’envahissement extra-thyroïdien."
(http://www.em-consulte.com/en/article/150787)

Voilà, navrée d'avoir un peu fait les questions-réponses (Beate, n'hésite pas à enlever ce qui te semble ne pas être à sa place).

Bises à vous tous Smile
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Surnomhors ligne
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 (p432679)
Posté le: 04. Aoû 2016, 14:10
Répondre en citant

Merci du décryptage pour tous!

RCP: 4 ganglions positifs sur 19 retirés.
Que signifie plus précisément sur le compte-rendu anapath de la pièce opératoire: métastases ganglionnaires lymphatiques un total de 4N+4R+/19?
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Beate
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Carcinome papillaire...
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 (p432684)
Posté le: 04. Aoû 2016, 14:42
Répondre en citant

Bonjour,

Surnom, le mieux sera sans doute de demander directement au médecin (ou carrément à l'anatomo-pathologiste, si tu as une chance de le rencontrer).

Le 19, c'est bien évidemment le nombre total de ganglions enlevés ... et le 4N+ veut dire "4 ganglions positifs", donc il y avait 4 ganglions atteints sur les 19 enlevés.

Mais pour le R+, je ne sais pas trop ? Dans certains contextes, cela veut dire "résidu tumoral", mais ici cela m'étonnerait (cela s'utilise plutôt pour la thyroide elle-même, dans le cas où il y a une extension thyroidienne qui n'a pas pu être enlevée dans sa totalité, "en marge saine" - mais on met alors soit Rx, soit R0, R1 ou R2 (il n'y a pas de 4) ... cela ne s'utilise pas pour les ganglions ...)

Ce serait vraiment bien de le savoir, je crois que c'est la première fois que je vois cela, "4N+4R+" ...

A l'occasion, je poserai la question à une anatomo-pathologiste avec laquelle je correspond régulièrement ... mais ma liste des "emails á faire" est tellement longue que j'ai vraiment du mal à en venir à bout ...

Polka, tu as raison, le diagnostic "pT3" recouvre plein de choses TRES différentes : cela peut être une toute petite tumeur, même un microcarcinome de moins d'un cm, mais qui a légèrement dépassée la capsule thyroidienne ... (et qui, dans l'immense majorité des cas, aura déjà été retirée dans sa totalité et ne représente plus aucun danger), ou alors, une très grosse tumeur (plus de 4 cm), avec ou sans dépassement de la capsule thyroidienne ... or, le risque de récidive n'est pas tout á fait le même ...

Les nouvelles recommandations officielles (ATA 2015) essaient d'en tenir compte (ainsi du nombre de ganglions atteints - quand il y a moins de 6 ganglions positifs, on estime maintenant que le risque de récidive est relativement faible, et le traitement sera moins agressif que quand il y a un grand nombre ...)

Deux résumés d'exposé et quelques tableaux ici :
https://www.dropbox.com/s/nqdm0lhoc.....delines_ATA_2015.pdf?dl=0Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre
https://www.dropbox.com/s/7b10fdp22.....TA_2016_Chougnet.pdf?dl=0Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Beate
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 (p432685)
Posté le: 04. Aoû 2016, 14:53
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Positifs en rupture capsulaire alors?
Je poserai la question et celle aussi de savoir si les autres non métastatiques peuvent rassurer un peu - ou pas!🙁
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Carcinome papillaire...
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Message

 (p432706)
Posté le: 04. Aoû 2016, 20:22
Répondre en citant

Non, je ne crois pas ! Comme expliqué, je ne pense vraiment pas que, dans ce contexte, le R veuille dire "rupture capsulaire", pour les ganglions ?

Mais je ne suis pas anatomopathologiste - le mieux sera de demander des explications à ton médecin !

Et tiens-nous au courant !

À très bientot !

Beate
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 (p432741)
Posté le: 05. Aoû 2016, 12:10
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J'ai repris mon boulotl et j'ai pu poser la question à un médecin anapath de mon hôpital.
R+ (ou RC) veut bien dire "en rupture capsulaire".
Elle m'a appris aussi qu'il peut y avoir des "sauts" en ce qui concerne l'envahissement des ganglions, que ce n'est pas forcément "dans l'ordre" bizarrement🙁 mais que cela ne figure pas dans les comptes-rendus...
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