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Nodules thyroïdiens

La thyroïde est une glande en forme de papillon située à la base du cou, sous la pomme d’Adam. Elle produit des hormones qui participent au contrôle du métabolisme de base, c’est-à-dire la quantité d’énergie minimale permettant à l’organisme de fonctionner. Il n’est pas rare qu’une petite protubérance se forme sur la glande thyroïde, pour des raisons qu’on ignore encore. On donne le nom de nodule thyroïdien (du latin nodulus, petit noeud) à cette masse.

Un certain nombre de ces nodules sont visibles à l’oeil nu ou détectables par la palpation du cou. Toutefois, on croit que près de 1 personne sur 2 de plus de 50 ans possède au moins un nodule, sans en être nécessairement incommodée (souvent, on ne les détecte qu’en faisant une échographie). Les nodules sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.

Il existe des nodules solides et des kystes (remplis de liquide) – parfois, c’est un mélange des deux (nodule kystique).

Les nodules peuvent être « chauds« , hyperactifs (produisant trop d’hormones thyroïdiennes) ou « froids » (inactifs).

Le premier examen à faire est l’échographie, pour regarder la taille et l’échostructure du nodule et suivre son évolution. S’il présente des critères suspects (microcalcifications, hypervascularisation, forme irrégulière, croissance rapide …), on fera une cytoponction pour analyser quelques cellules.

La grande majorité des nodules thyroïdiens sont totalement bénins.

En cas de nodule gênant ou suspect, on conseillera généralement l’opération : lobectomie (ablation d’un seul lobe), si l’autre lobe est entièrement sain, ou thyroïdectomie totale. Les nodules « chauds » peuvent également être détruits par un traitement à l’iode radioactif.

CHUPS Jussieu, "Nodules thyroïdiens"

Recommandations officielles de la Société Française d’Endocrinologie

Résumé :

Qui opérer ?

Une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient devant :

– un nodule malin ou suspect sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques
– une augmentation franche de la calcitonine sérique
– un nodule volumineux responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition, dysphonie, dyspnée)
– l’apparition secondaire de signes suspects de malignité cliniques, échographiques ou cytologiques

Elle sera discutée devant :

– un nodule entrainant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie
– un nodule solide ou mixte après 2 examens cytologiques non contributifs ou rapportant la présence d’une lésion folliculaire de signification indéterminée
– un nodule hyperfonctionnel ou toxique, même si le traitement radio-isotopique (iode radioactif) constitue une alternative à la chirurgie
– les nodules plongeants ou endothoraciques, si leurs caractéristiques le justifient
– une adhésion insuffisante du patient à la surveillance proposée

Qui surveiller ?

Surveillance : alternative à la chirurgie

La surveillance des patients ayant un nodule thyroïdien doit permettre de :

– dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués (faux négatifs de la ponction cytologique : < 5%)
– dépister l’apparition d’un dysfonctionnement thyroïdien
– d’apprécier l’apparition d’une gène fonctionnelle

La surveillance repose sur :

– un examen clinique avec la recherche de signes fonctionnels ou physiques de dysfonctionnement thyroidien, d’une augmentaiton du volume du nodule ou l’apparition de signes de compression ou la présence d’adénopathies cervicales
– un contrôle de la TSH, éventuellement completé par un dosage de T3 ou T4 libre s’il existe des signes de thyréotoxicose et que la TSH est basse
– une échographie thyroidienne dont les données seront comparées à l’examen initial ou précédent
– une nouvelle ponction pour étude cytologique, en cas d’apparition de signes cliniques de suspicion, d’une augmentation rapide et significative de la taille d’un nodule non liquidien ou devant une modification des données échographiques

Le premier examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué 6, 12 ou 18 mois après le bilan initial (en fonction des caractéristiques initiales), puis après 2, 5 et 10 ans, sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques, en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance.

Quelle place pour l’hormonothérapie frénatrice ?

Rationnel : rôle de la TSH dans le développement du nodule

Objectifs :
– diminuer la croissance des nodules
– prevenir l’apparition de nouveaux nodules

Résultats :
– variables sur le volume nodulaire
– effet préventif sur la dystrophie péri-nodulaire

Risques :
– morbidité cardio-vasculaire
– complications osseuses (femmes en post-ménopause)

Une hormonothérapie modérément frénatrice par la lévothyroxine (concentration de la TSH : ca 0,2 à 0,6 mU/L)

a) peut être indiquée :
– chez les patients jeunes ayant une dystrophie thyroidienne nodulaire, en particulier les femmes avant une grossesse
– chez les patients présentant un nodule thyroïdien récent, colloïde, stable ou évolutif, sans évidence d’autonomie, et vivant dans une zone de carence iodée

b) n’est pas justifiée chez la majorité des patients présentant un nodule euthyroïdien, et en particulier chez les femmes post-ménopausiques

c) est contre-indiquée chez les patients ayant une TSH < 0,5 mU/L, un goître multinodulaire, ou présentant une ostéoporose, une pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente.

Dans tous les cas, la préscription d’un traitement frénateur par la lévothyroxine doit être précédée d’une évaluation de la balance risque-bénéfice à l’échelle individuelle du patient, et devra être reconsidérée lors de la surveillance.

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• Compte-rendu du symposium du 10-10-09, lors du congrès de la société française d’endocrinologie à Nice, sur le tout nouveau consensus pour la prise en charge des nodules thyroïdiens

C’est un document très lourd à télécharger (avec des photos prises pendant les exposés).

• Texte des recommandations officielles (version définitive, publiée en juin 2011) : SFE : Recommandations pour la prise en charge des nodules thyroïdiens

Liens

• Un article du Dr D. Mellière, paru dans la Revue du Practicien, juin 2006 : Nodules, que faire en 2006 ?
• Résumé d’un exposé du Dr Tramalloni (2009) :  Echographie de la thyroïde, présent et futur
• Article (2007) : Facteurs prédictifs de malignité des nodules thyroïdiens
• CHUPS Jussieu : Nodules thyroïdiens, conduite à tenir

Quelques articles de la « Foire aux Questions »,  FAQ du forum :

• Nodule = Cancer ????
• Comment interprêter une échographie ?
• La cytoponction est-elle fiable ?
• A quoi sert la scintigraphie ?

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Auteur : Beate Bartès, novembre 2011