Beate
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Message: (p160387)
Posté le: 29. Mai 2008, 13:20
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Copie d'un article publié sur Egora.fr (site à accès réservé), le 29 mai 2008
Même si cela ne parle pas de thyroide, cela peut intéresser certaines d'entre vous, et contient des explications et conseils importants qu'on ne connait pas forcément ! Cet article contient également énormement de références.
| Citation: | Traitements psychotropes et grossesse
REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE
Sophie Chagnaud, Evelyne Cynober, Maternité de l´hôpital Saint-Antoine, 75012 Paris
De nombreuses patientes débutent une grossesse alors qu´elles sont traitées au long cours pour une pathologie chronique. Parmi ces pathologies, les troubles psychiques, qu´ils soient mineurs (anxiété, troubles du sommeil) ou majeurs (dépressions, TOC, psychoses, troubles bipolaires, addictions graves…), sont fréquents dans cette population. L´interaction entre ces troubles et la grossesse est à surveiller, tant sur le plan psychiatrique que sur le plan obstétrical. Le problème du traitement se pose, comme toujours en obstétrique, en termes de bénéfice/ risque maternel et foetal, car une erreur fréquente (de la part des médecins comme des patientes) consiste à arrêter brutalement un traitement ou à le diminuer au prétexte de minimiser les risques pour l´enfant. Cette attitude peut conduire, notamment pour les pathologies psychiatriques, à une décompensation, avec des conséquences parfois majeures tant pour la mère que pour le foetus. Ce d´autant que si on retrouve 2 à 3 % de malformations congénitales dans la population générale, moins de 5 % d´entres elles sont imputables à une prise médicamenteuse [1]. Un médicament connu pour sa tératogénicité sera responsable d´une malformation foetale dans 20 à 30 % des cas au maximum, la fréquence moyenne oscillant entre 5 et 10 %. Les interruptions médicales de grossesse pour causes « médicamenteuses » ne concernent donc plus actuellement que les patientes ayant reçu des dérivés de la vitamine A (Roaccutane…), du thalidomide et dans certains cas des chimiothérapies anticancéreuses [2]. En effet, pour les autres médicaments, malgré le risque tératogène connu, le bénéfice thérapeutique, l´absence d´alternative plus sûre et la possibilité d´une surveillance prénatale permettent d´autoriser la grossesse.
La grossesse entraîne un retentissement variable sur les pathologies psychiatriques préexistantes : effet classiquement protecteur pour la psychose et pour les troubles bipolaires (mais 50 % des patientes seraient symptomatiques au cours de la grossesse) [3], amélioration des troubles paniques, mais aggravation des TOC [2]. Pour le suivi de ces patientes, la collaboration entre le psychiatre « traitant » et l´obstétricien est donc fondamentale, et le risque maternel et foetal des différents traitements doit être parfaitement évalué.
Les antidépresseurs
Dans la littérature, il n´est pas retrouvé de risque malformatif lors de l´utilisation des antidépresseurs tricycliques comme Anafranil ou Laroxyl ou lors de l´utilisation des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) comme Prozac, Zoloft ou Seropram [4].
Il n´y a donc aucune indication à interrompre ces traitements s´ils sont nécessaires, en prévision d´une grossesse.
Pour les patientes sous traitement au cours de la grossesse, il ne faut en aucun cas interrompre brutalement le traitement au risque d´une possible décompensation sévère de l´état dépressif avec idées suicidaires, voire passage à l´acte. Aucun des traitements antidépresseurs ci-dessus n´étant tératogène, il faut avant tout rassurer la patiente !
L´équipe de Ramos a publié en 2007 [5] une étude concernant l´observance du traitement antidépresseur au cours de la grossesse : la majorité de ces femmes évite de prendre le traitement ou le prend à des doses diminuées. Cette étude montre également que les médecins hésitent à prescrire en raison du risque tératogène supposé. Or, Cohen et al. [6] rappellent que la grossesse n´est pas un facteur protecteur de la dépression et qu´une mauvaise observance du traitement est un facteur de rechute.
En cas d´induction d´un traitement antidépresseur en cours de grossesse, on préférera les molécules les moins anticholinergiques et entraînant le moins d´hypotension orthostatique, celle-ci étant préjudiciable à l´hémodynamique maternofoetale [4].
Récemment, l´équipe de Bar-Oz [7] a publié une méta-analyse sur les risques tératogènes lors de l´utilisation de la paroxétine (Deroxat). Un risque plus élevé de malformations cardiaques est retrouvé, mais ces patientes bénéficient de beaucoup plus d´échographies du rant leur grossesse que la population générale. Ce dépistage « acharné » à la recherche de malformations peut constituer un véritable biais. Toutefois, dans le doute, il est préférable de ne pas utiliser ce traitement.
En fin de grossesse
Il est nécessaire que l´équipe soit informée du traitement antidépresseur de la patiente en raison de possibles effets indésirables chez le nouveau-né : hypotonie, trémulations, polypnée, cyanose, retard à l´alimentation, pleurs constants et parfois convulsions, etc. Ces troubles sont transitoires, le plus souvent liés à des posologies élevées, et peuvent être évités en réduisant les doses en fin de grossesse, à chaque fois que cela est possible [2, 8].
L´équipe de Pearson a comparé les scores d´Apgar des nouveau-nés de femmes traitées et non traitées. Il existe une différence minime mais significative à 1 minute, mais il n´existe aucune différence à 5 minutes entre les deux groupes [9].
Pour les autres catégories d´antidépresseurs (Effexor, Norset, Ixel…), les données et le recul sont insuffisants.
L´allaitement est possible avec tous les antidépresseurs tricycliques et avec les IRS sauf Prozac (diminution significative de la courbe de poids des nouveau-nés) [2]. Au total : il n´existe pas, à ce jour, de risque tératogène connu lié à la prise de traitements antidépresseurs « classiques ». Il ne faut donc jamais arrêter brutalement le traitement. Il n´y a aucune indication à doser les concentrations plasmatiques de ces produits. Un suivi régulier multidisciplinaire est indispensable. Il est préférable de diminuer les doses du traitement en fin de grossesse afin de minimiser les effets secondaires chez le nouveau-né, mais il faut avant tout éviter une décompensation maternelle ; dans ce but, la sismothérapie est une alternative intéressante.
La sismothérapie
Elle est indiquée en cas de dépression sévère nécessitant un effet thérapeutique rapide ou résistante au traitement médicamenteux. Ce traitement est extrêmement efficace. Il n´existe pas à ce jour d´études prospectives analysant les risques et les complications de la sismothérapie. Des « case report » décrivent, lors de son utilisation, des anomalies du RCF, des métrorragies, des contractions utérines, des fausses couches, des accouchements prématurés, et dans un cas des lésions cérébrales sans lien de causalité prouvé [10].
L´American Psychiatric Association (2001) ne contre-indique pas son utilisation lors de la grossesse sous certaines conditions :
– une consultation obstétricale doit être effectuée avant le traitement. Un service d´obstétrique et un plateau technique doivent être à proximité. L´anesthésie doit être adaptée à la grossesse ;
– le rythme cardiaque foetal doit être enregistré avant et après la séance de sismothérapie. Si les premières séances ont lieu au cours du premier trimestre de la grossesse, on pratiquera une échographie supplémentaire « de sécurité » entre 18 et 22 SA. Dans notre expérience, l´échographie et le Doppler pratiqués vingt-quatre heures après les séances de sismothérapie n´ont jamais montré d´altération de l´activité motrice du foetus ou de la circulation foeto-placentaire.
Les antipsychotiques
Dans la littérature à ce jour, les neuroleptiques n´ont pas d´effets tératogènes majeurs. Il est préférable d´utiliser Largactil (chlorpromazine) ou Haldol (halopéridol), qui sont les traitements de référence les mieux connus [1].
Toutefois, l´équipe de Diav-Citrin retrouve 2 cas (sur 215) d´anomalies des membres, l´un chez une femme traitée par Haldol durant toute la grossesse et l´autre chez une femme traitée par penfluridol (Semap) durant le premier trimestre. Il est donc recommandé de réaliser une échographie de deuxième niveau orientée sur l´étude des membres du foetus chez les patientes exposées à ces thérapeutiques au premier trimestre de la grossesse [11]. Dans tous les cas, on préférera les produits ayant les effets sédatifs et cardiovasculaires les plus faibles.
Les formes injectables peuvent être à l´origine d´hypotension sévère chez la mère et d´anomalies du RCF (bradycardie), et sont donc à éviter.
Les autres neuroleptiques (Moditen, Solian, Leponex, Loxapac, Risperdal…) peuvent également être utilisés.
Il est à noter que l´utilisation de l´aripirazole (Abilify) chez l´animal est tératogène. Il conviendra donc d´éviter son utilisation. Si, néanmoins, une grossesse survient chez une patiente sous Abilify, il n´est pas obligatoire d´arrêter ce traitement, sous réserve d´une surveillance échographique renforcée, en particulier du diaphragme du foetus. [2]
Un « case report » paru en 1994 [12] décrit la survenue d´une entérocolite ulcéronécrosante chez le nouveau-né d´une patiente traitée au cours du troisième trimestre par antipsychotiques à fortes doses. La patiente était sous Largactil et biperiden (Akineton) prescrit ici en raison d´un syndrome parkinsonien induit par le neuroleptique. Dans cette observation, c´est probablement la synergie entre les deux agents atropiniques qui a entraîné les complications intestinales. Il est donc recommandé d´utiliser les doses minimales efficaces d´antipsychotiques au cours du troisième trimestre afin de diminuer le risque de complications néo - natales tout en assurant l´équilibre psychique maternel.
À l´accouchement, l´équipe de garde doit être informée du traitement maternel, car il existe un risque d´effets extrapyramidaux ou de syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Ces effets néonataux sont de courte durée [13].
En cas d´utilisation de Leponex, il existe un risque de convulsions et de neutropénie [2].
L´allaitement est déconseillé (risque de sédation) sauf pour Risperdal et Zyprexa.
Au total : les neuroleptiques ne sont pas contre-indiqués au cours de la grossesse. De la même façon, ils peuvent être introduits à n´importe quel moment.
Ces traitements peuvent être utilisés à dose efficace quel que soit le terme, mais il est préférable, si possible, de diminuer les doses au troisième trimestre et de réaliser une échographie foetale de deuxième niveau en cas d´utilisation au premier trimestre. Il faut éviter les correcteurs qui aggravent les effets anticholinergiques et les formes « retard ».
Il n´y a pas d´indication à la réalisation d´un dosage plasmatique de ces molécules.
La pression artérielle maternelle est à surveiller avec soin.
Les thymorégulateurs
Le lithium
C´est le traitement de référence des troubles bipolaires. Le lithium est connu pour ses effets tératogènes, essentiellement des malformations cardiaques. [13, 14]
En cas de grossesse programmée, il est préférable d´arrêter le lithium jusqu´à la fin de l´organogenèse cardiaque, soit 50 jours après la conception. En cas d´impossibilité d´arrêter le traitement en raison de l´état maternel, il est envisageable de poursuivre le lithium sous réserve d´une surveillance échographique rapprochée.
Il est possible de reprendre ou d´introduire un traitement par lithium après 7 SA [1].
Idéalement, il est souhaitable d´interrompre le traitement durant le premier trimestre puis de le reprendre jusqu´en fin de grossesse où il sera arrêté en prévision du « floppy baby » (hypotonie, mauvaise régulation de la température, diminution du réflexe de succion et de déglutition, faible score d´Apgar). Le traitement sera ensuite repris en postpartum immédiat [15].
Une surveillance mensuelle de la lithémie maternelle devra être effectuée durant les premier et deuxième trimestre, et de façon hebdomadaire à partir du troisième trimestre [14]. Si le traitement doit être envisagé en urgence, avant 7 SA, le bien-être maternel sera prioritaire. Le dépistage des malformations cardiaques se fera par des échographies de « référence » régulières [14].
La découverte d´une grossesse au cours d´un traitement par lithium ne doit pas faire arrêter le traitement. Il faut expliquer à la patiente le risque de malformations cardiaques et organiser le dépistage échographique.
Pour le nouveau-né, il existe des risques de troubles du rythme cardiaque, d´insuffisance cardiaque, d´hypotonie et d´atteinte de la fonction thyroïdienne. Ces effets dépendent de la dose et régressent en quelques jours. La lithémie doit être dosée dans le cordon ombilical [1, 2].
L´allaitement est déconseillé, car il y a des risques de troubles neurologiques et d´anomalies thyroïdiennes[1, 2].
Depakote
Il s´agit d´un autre thymorégulateur, il est également utilisé dans l´épilepsie (Depakine) à visée anticonvulsivante. Ce traitement est reconnu comme tératogène, avec un risque de malformation compris entre 10 et 15 % (population générale entre 2 et 3 %) avec comme principales malformations : spina bifida, dysmorphie faciale, fente labiale et labiopalatine, malformations cardiaques, rénales, urogénitales. Toutes ces malformations sont accessibles au dépistage échographique.
Il est recommandé, en cas de désir de grossesse, en accord avec le psychiatre, d´arrêter ce traitement et de le remplacer par Zyprexa. En cas d´inefficacité, on peut proposer un traitement par du lithium ou de la carbamazépine (Tegretol). Ces deux traitements sont également tératogènes, mais leur risque est moindre. Il est évident qu´une surveillance échographique extrêmement régulière et spécialisée devra être mise en place. Il est donc nécessaire de donner une information claire et loyale sur les risques liés à la prise de ces traitements tout en insistant sur la nécessité d´une observance correcte, sous peine d´une décompensation aiguë du trouble psychiatrique avec des conséquences potentiellement dramatiques. S´il s´avère impossible de remplacer Depakote, une surveillance des concentrations plasmatiques sera effectuée de façon mensuelle durant les premier et deuxième trimestre puis hebdomadaire au troisième trimestre. [14]
Au total : un traitement par thymorégulateur n´est pas une contre-indication à la grossesse, mais il est souhaitable que celle-ci soit « programmée » afin d´adapter le traitement et de prescrire une supplémentation en acide folique (5 mg/j) un mois avant et deux mois après la conception pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural. On évitera le plus possible Depakote et on préférera Zyprexa, la carbamazépine ou le lithium, car les risques de malformations sont moindres.
Une surveillance échographique spécialisée et régulière est indispensable.
Anxiolotiques et hypnotiques
Ces molécules (benzodiazépines principalement) ne présentent pas de risque tératogène [16].
Cependant, Cohen rapporte des études montrant une augmentation des fentes labiopalatines chez des foetus exposés au cours du premier trimestre de la grossesse au diazépam (Valium ; 0,7 % vs 0,06 % pour la population générale) [13]. Ces études cas-témoins sont anciennes, comportent un certain nombre de biais et n´ont pas été confirmées [16]. Ces molécules peuvent donc être utilisées à tout moment de la grossesse, et le traitement ne doit pas être interrompu s´il est nécessaire. Une diminution des mouvements actifs foetaux et un aplatissement du RCF peuvent survenir en cas de prise chronique et/ou de fortes doses, réversibles lors de la diminution ou de l´arrêt du traitement [16]. Chez le nouveau-né, il existe un risque de syndrome de sevrage et de « floppy baby » nécessitant une prise en charge pédiatrique adaptée. Ce risque est minimisé par l´utilisation d´une molécule à demi-vie moyenne et n´ayant pas de métabolite actif (Seresta) [16].
L´allaitement n´est pas conseillé. Néanmoins, en cas de nécessité, la prescription doit être de courte durée, la prise doit se faire après la tétée, et le nouveau- né doit être surveillé. Le traitement de fond des troubles anxieux est le traitement antidépresseur qui, lui, n´est pas contre-indiqué en cas d´allaitement.
Conclusion
Les patientes traitées par des psychotropes doivent être informées de la nécessité de programmer leur grossesse afin d´assurer une prise en charge adaptée. En aucun cas, le traitement ne doit être arrêté brutalement. Seuls les thymorégulateurs présentent un risque potentiel de malformations foetales, mais l´équilibre de la pathologie maternelle est essentiel, et le plus souvent le traitement devra être adapté mais poursuivi. Dans tous les cas, les patientes doivent être rassurées, car très souvent l´arrêt du traitement est, à leur propre initiative, lié à des craintes irrationnelles pour leur enfant. Quel que soit le traitement (antidépresseur, neuroleptique, sismothérapie, anxiolytique, thymorégulateur, etc.), la grossesse, l´accouchement et le post-partum doivent être surveillés en milieu spécialisé afin d´assurer une prise en charge maternelle, foetale et pédiatrique adaptée.
Références
1. Médicament et grossesse. 2006 : www.lecrat.fr
(remarque : adresse erronée, en fait c'est www.lecrat.org )
2. Pezzolo S, Lang JP, Weil M, Reichert M, et al. Du bon usage des psychotropes et des traitements de substitution au cours de la grossesse et de l´allaitement. Synapse 2007;230.
3. McNeil TF. A prospective study of postpartum psychoses in a high-risk group. 2. Relationships to demographic and psychiatric history characteristics. Acta Psychiatr Scand 1987;75:35-43.
4. Elefant E, et al. Antidépresseurs et grossesse. Les nouvelles du CRAT, septembre 2005; numéro 15.
5. Ramos E, Oraichi D, Rey E, Blais L, Berard A. Prevalence and predictors of antidepressant use in a cohort of pregnant women. Bjog 2007;114:1055-64.
6. Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. Jama 2006;295:499- 507.
7. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: metaanalysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther 2007;29:918-26.
8. Suri R, Altshuler L, Hellemann G, Burt VK, Aquino A, Mintz J. Effects of antenatal depression and antidepressant treatment on gestational age at birth and risk of preterm birth. Am J Psychiatry 2007;164:1206-13.
9. Pearson KH, Nonacs RM, Viguera AC, et al. Birth outcomes following prenatal exposure to antidepressants. J Clin Psychiatry 2007;68:1284-9.
10. Pinette MG, Santarpio C, Wax JR, Blackstone J. Electroconvulsive therapy in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110:465-6.
11. Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy S, et al. Safety of haloperidol and penfluridol in pregnancy: a multicenter, prospective, controlled study. J Clin Psychiatry 2005;66:317-22.
12. Meut C, Bavoux F, Cynober E, Lebrun F. Necrotizing enterocolitis in a newborn: maternal psychotropic drugs suspected. Can J Psychiatry 1994;39:127.
13. Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 2:18-28.
14. Minick G, Atlas M, Paladine H. Clinical inquiries. What´s the best strategy for bipolar disorder during pregnancy? J Fam Pract 2007;56:665-8.
15. Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disord 2006;8:207-20.
16. Elefant E et al. Prescrire un anxiolytique ou un hypnotique à une femme enceinte. Les nouvelles du CRAT, octobre 2005; numéro 16. |
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ARTICLE : Psychotropes et grossesse
