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FAQ : Quelle TSH après un cancer de la thyroïde ?

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Beatehors ligne
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MessageFAQ : Quelle TSH après un cancer de la thyroïde ?

 (p185059)
Posté le: 16. Jan 2009, 19:42
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Bonsoir,

la question revient souvent ... et certains patients s'entendent encore dire qu'il faut rester avec une TSH freinée (inférieure à 0,1), et donc en hyper, "à vie", peu importe si cela leur donne des symptômes d'hyper (palpitations, insomnies ...) ou non.

Mais ce n'est pas (ou plus) vrai, du moins pour l'immense majorité des patients !

Il y a quelques années, on pensait en effet que par précaution, pour éviter toute stimulation des cellules thyroîdiennes (possiblement cancéreuses) éventuellement encore présentes, mieux valait garder la TSH, thyreostimuline, aussi basse que possible, en-dessous de 0,1, voire même proche de 0,001, en administrant des doses parfois énormes de lévothyroxine.

Or, on s'est récemment rendu compte de ce que, pour les cancers "à faible risque", où l'on est quasiment certain qu'après l'opération et la cure d'iode, il ne reste "rien", les risques d'avoir des séquelles de l'hyperthyroïdie forcée (problèmes cardiaques, ostéoporose) sont beaucoup plus importants que le risque d'une récidive ... et on a donc maintenant instauré des "catégories de risque", pour ne plus traiter tous les patients "pareil", mais adapter le traitement et le suivi au risque de récidive.

Pour les catégories de risque, voir ici : Lien à l'intérieur du forumLes catégories de risque

Vous trouverez tous les détails sur le traitement et le suivi des cancers différenciés de la thyroïde dans les nouvelles recommandations officielles (européennes, 2006, et françaises, 2007 ) :

http://thyroide.free.fr/pdf/maquette-consensus-eta-2006.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre
http://www.endocrino.net/download/reco_consensus_cancer.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Voici le chapitre sur le traitement substitutif (consensus français, 2007) :

Citation:
III- HORMONOTHERAPIE THYROIDIENNE APRES CHIRURGIE

1- Pour quels patients ?

L'hormonothérapie thyroïdienne s'impose pour tous les patients opérés d'un cancer thyroïdien quelle qu'ait été l'ampleur de l'exérèse, qu'il y ait eu ou non traitement radio isotopique complémentaire.

2- Avec quelle finalité ?

Le traitement hormonal a pour intention :
- d'assurer les besoins en hormone thyroïdienne,
- d'obtenir un freinage de l'éventuel tissu cancéreux résiduel, persistant en dépit de la chirurgie et de l'administration d'iode 131. Même peu différenciées, les cellules thyroïdiennes malignes possèdent des récepteurs pour la TSH. Il importe alors de réduire la concentration de TSH qui constitue le principal facteur de multiplication des thyréocytes. Les modèles expérimentaux et les évaluations cliniques ont bien établi l'hormono-dépendance du cancer thyroïdien, et l'amélioration du pronostic des cancers soumis à l'hormonothérapie frénatrice (TSH ≤ 0,1 mU/l). Le rôle de l’hormonothérapie thyroïdienne à doses suppressives de TSH dans la prévention d’événements cliniques majeurs indésirables est confirmé par une méta analyse récente (RR = 0,73 ; intervalle de confiance = 0,60-0,88 ; p<0,05). Cependant il n'y a pas d'évidence que le traitement hormonal soit à prescrire à dose frénatrice dans les cancers de bon pronostic, lorsque l'état de rémission a été obtenu. Recommandation est faite alors de donner l'hormonothérapie à posologie substitutive.

3- Sous quelle forme ?

La lévothyroxine (LT4) constitue le traitement le plus commun, le plus commode et le plus logique. Son action est douce, sa longue demi-vie (6 à 8 jours) assure une grande stabilité des concentrations de T4 et de TSH, autorisant la prise unique quotidienne. Les cellules thyréotropes de l'antéhypophyse ne possèdent que des récepteurs à la T3, mais celle-ci est produite in situ par désiodation de la T4 circulante. De ce fait, in vivo les taux de TSH sont mieux corrélés avec ceux de la T4 circulante qu’avec ceux de T3.
La triiothyronine (LT3) n'a que des indications marginales, par exemple durant la phase d’interruption de la levothyroxine avant contrôle radio isotopique pour réduire la phase de carence hormonale, ou à son décours pour la correction rapide de l’hypothyroïdie. la supplémentation par l'acide triiodothyroacétique n’a pas été parfaitement évaluée. L'utilisation des analogues des hormones thyroïdiennes (GC1) respectant relativement les récepteurs cardiaque et osseux pourrait à l’avenir s'avérer prometteuse, dans les situations de mauvais pronostic.

4- Avec quelle posologie ?

Les doses utilisées pour la lévothyroxine sont de l'ordre de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement frénateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif. Les besoins en hormones thyroïdiennes sont en effet proportionnels au poids (et plus précisément à la masse maigre), un peu plus faibles chez la femme et les sujets âgés. La médication est à prendre quotidiennement, toujours dans les mêmes conditions.
Il faut connaître les facteurs susceptibles de majorer ou de minorer les besoins hormonaux (tableau 6).

5- Selon quelle adaptation ?

L'adaptation se fonde sur le taux de TSH mesuré six semaines à deux mois après l'initiation de la posologie. La mesure de T4 est moins informative que celle de la TSH, et sa détermination n'a d'intérêt que s'il existe un doute sur la qualité de l'observance thérapeutique. L'accroissement du taux de la T3 signe en principe le surdosage thérapeutique. L’adaptation thérapeutique s’effectue par paliers de 12,5 à 25 μg de LT4. Une fois la posologie substitutive ou frénatrice déterminée, la surveillance annuelle ou tous les six mois est suffisante.

6- Avec quelle tolérance ?
Elle s'apprécie par les données de l'interrogatoire, et l'examen clinique. Les risques cardiaques et osseux sont manifestes surtout pour les traitements puissamment frénateurs ou inadaptés, et chez les sujets âgés. Ils doivent être prévenus par l'utilisation de bêtabloqueurs, de diphosphonates. La surveillance de l’état osseux est particulièrement recommandée chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause soumise au traitement frénateur. Une surveillance spécifique de l'état cardiaque s'impose chez les sujets fragiles ou âgés.

EN CONCLUSION, la posologie du traitement hormonal et le degré de freinage de la TSH sont à adapter au pronostic du cancer.

Les recommandations sont les suivantes :

- Lors du traitement initial et chez les patients non guéris, la TSH doit être maintenue en permanence à une valeur inférieure à 0,1 mU/L, en l’absence de contre-indication.

- Chez les patients en rémission, mais ayant un cancer à haut risque, la recommandation est de maintenir une hormonothérapie frénatrice de 0 ,1 à 0,5 mU/L, durant 5 à 10 ans

- Chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, la TSH peut être maintenue dans les normes (0,3 à 2 mU/L).

Donc, du moment qu'on n'a pas eu un cancer particulièrement avancé ou aggressif, et qu'on est considéré comme en rémission (après le 1er contrôle, qui a lieu entre 6 mois et 1 an après la cure d'iode), on peut généralement baisser le dosage, et laisser la TSH revenir dans la norme.

Bon courage à tous !

Beate
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fanfandu03hors ligne
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 (p253211)
Posté le: 10. Juin 2010, 11:29
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récemment n'a t-on pas entendu dire que les normes de freination post cancer avait changées ?
j'aimerai bien pouvoir fournir un document là dessus aux médecins qui me suivent !

bises fanfan
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 (p253213)
Posté le: 10. Juin 2010, 11:35
Merci. Ce message m'a été utile ! dit : karenLAB
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Bonjour Françoise,

justement, ce sont les normes ci-dessus, les nouvelles normes (depuis 2005/2006) !

Auparavant, c'était "frénation de la TSH à vie, pour TOUS les cancers", peu importe qu'il s'agissait d'un petit (micro-)carcinome ou d'un gros cancer métastasé ... maintenant, on module en fonction de la "catégorie de risque", tu trouveras plein d'articles là-dessus dans la FAQ, rubrique Cancer.

Le texte ci-dessus est extrait des recommandations officielles, tu peux l'imprimer pour ton médecin ... ou même lui imprimer certaines pages des recommandations officielles, françaises et européennes, dont j'ai indiqué les liens. D'ailleurs, je pense que tu as dû prendre une des grosses brochures bleues, "SFE, Annales d'Endocrinologie", lors de la conférence de Toulouse ? Ce sont justement les recommandations officielles !

Si tu ne l'as pas prise, tu trouves ce document à télécharger ici :
http://www.endocrino.net/download/consensus_final_ctdsv.pdfLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Gros bisou !

Beate
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MessageExposé sur les nouvelles recommandations

 (p423582)
Posté le: 24. Mar 2016, 11:56
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Même si cela ne vaut pas encore un "article FAQ" en bonne et due forme (les nouvelles recommandations font plus de 200 pages, et n'ont pas encore éte traduites !), voici déjà le résumé d'un exposé très complet sur ce qui change avec les nouvelles recommandations de l'ATA (octobre 2015) !

https://www.dropbox.com/s/7b10fdp22.....TA_2016_Chougnet.pdf?dl=0Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Le Dr Chougnet (St Louis), lors d'une conférence à la Ligue contre le cancer, en janvier 2016. a très bien expliqué les différences entre la prise en charge d'avant et celle de maintenant, moins lourde, plus "personnalisée", avec notamment une "restratification du risque" tout au long du suivi, en fonction des resultats : un cancer considéré à l'origine comme "à risque élevé de récidive" (p.ex. gros, invasif) peut devenir "à faible risque" si, au cours du suivi, tous les résultats sont bons, et inversement.

Beate
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cati33hors ligne
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 (p423583)
Posté le: 24. Mar 2016, 12:21
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Merci Beate pour ces supports réactualisés et très clairs
Bise
CAthy33
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 (p548979)
Posté le: 26. Déc 2021, 10:59
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Un document sur les évolutions dans la prise en charge des cancers thyroïdiens, suite aux dernières recommandations de 2016 - avec notamment un tableau très clair sur l‘adaptation du TSH en fonction du risque de récidive :

https://www.orltoulon.com/thyroide-pour-les-prosLien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Cliquer sur l’image pour l‘agrandir



106A5C69-3343-4392-BC4A-BA18AD2D4EB4.png
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