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Cure d'iode : le protocole 'minidose' en ambulatoire

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Beatehors ligne
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MessageCure d'iode : le protocole 'minidose' en ambulatoire

 
Posté le: 08. Mai 2012, 00:37
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Bonjour,

il y a actuellement différents protocoles en discussion.

Après le protocole "standard", avec 100 millicuries en défrénation (plusieurs semaines d'arrêt du traitement), il y a eu la cure d'iode sous Thyrogen, sans hypo ...

Tout récemment, l'étude ESTIMABL a démontré que pour les cancers à faible risque, une dose de 30 mCi, sous Thyrogen, obtenait une ablation tout aussi complète que 100 mCi en défrénation ...

Et à l'hôpital Cochin, Paris, a eu lieu une étude avec un protocole encore différent : une "minidose" de seulement 20 mCi, en 2 fois à 6 mois d'intervalle.

Avantage de cette méthode : elle ne nécessite pas d'hospitalisation en chambre "plombée", car celle-ci n'est obligatoire (en France) qu'à partir de 30 mCi.

Lien vers l'article (en anglais) dans le JCEM : MINIDOSE_jc.2011-1882.full.pdfLien à l'intérieur du forum qui ouvre une nouvelle fenêtre

Un article dans la "Lettre de la Thyroïde" N° 4 de la société française d'Endocrinologie :

http://www.sfendocrino.org/article/.....lettre-thyroide-mars-2012Lien qui quitte ce forum et ouvre une nouvelle fenêtre

Citation:
Quelle prise en charge pour les cancers thyroïdiens de bas risque ?
Le débat est relancé !

T. Meas, I. Faugeron, M.E. Toubert (Service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis, Paris)

Clerc J, Bienvenu-Perrard M, Pichard de Malleray C et al. Outpatient thyroid remnant ablation using repeated low 131-iodine activities (740 MBq/20 mCi × 2) in patients with low-risk differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(3).

La prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés (CTD) est toujours débattue, et la question se pose notamment d'un traitement complémentaire par iode 131 après la chirurgie et, en cas d'IRAthérapie, à quelle dose. L'article de J. Clerc paru en janvier 2012 dans le Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism relance le débat. Cette équipe publie ses données rétrospectives sur l'utilisation de "mini-doses" d'iode 131. Les auteurs ont donné 2 fois 740 MBq à environ 6 mois d'intervalle, dose choisie parce qu'elle permet un traitement ambulatoire. Le but principal de cette étude était de vérifier l'efficacité de ce traitement sur l'ablation des tissus thyroïdiens résiduels. Cent soixante patients consécutifs ont été inclus entre 2001 et 2011. Les critères d'inclusion étaient : un cancer thyroïdien différencié de bas risque, soit un cancer papillaire ou folliculaire T1(m) > 5 mm /Nx ou N0. La prise d'iode 131 a été réalisée sous stimulation par TSH humaine recombinante (rhTSH, Thyrogen®, Genzyme) ou en sevrage de L-thyroxine. Une évaluation complète a été réalisée à chaque visite : échographie cervicale, scintigraphie à l'iode 131 couplée au Spect-CT et dosage de la thyroglobuline et des anticorps antithyroglobuline en stimulation. Les critères choisis pour définir une ablation étaient un taux de fixation cervicale inférieur à 0,1 % à la scintigraphie post-740 MBq 131I, une concentration en thyroglobuline inférieure à 1 ng/ml sous stimulation et une échographie-doppler cervicale négative.

La grande majorité des patients (70 %) avaient un cancer T1 et T1m de plus de 10 mm ; 51 % avaient eu un curage ganglionnaire associé. Le taux circulant moyen en thyroglobuline était, au moment du premier traitement, de 12,0 ± 28,3 ng/ml. Les patients avec des anticorps antithyroglobuline positifs (n = 26) ont été exclus de l'étude. Neuf patients ont eu une exploration scintigraphique positive, c'est-à-dire des fixations en dehors du lit thyroïdien, et ont été exclus de l'analyse principale. Parmi eux, on note 1 cas de métastases pulmonaires, 1 cas de métastase osseuse, 3 cas d'adénopathies médiastinales et 4 cas d'adénopathies cervicales.

L'ablation a été obtenue chez 90,1 % des patients après 2 mini-doses d'iode 131. De plus, les patients considérés comme ayant du tissu thyroïdien résiduel avaient un pourcentage de fixation cervicale très faible (0,11 %) et une concentration moyenne de thyroglobuline de 1,65 ng/ml, soit un pourcentage de succès de 95,5 % si les critères retenus sont une fixation cervicale en dessous de 0,2 %, une thyroglobuline circulante inférieure à 2 ng/ml et des anticorps antithyroglobuline négatifs.

Après chirurgie seule (thyroïdectomie totale ou subtotale), 10 % des patients étaient déjà sans résidus thyroïdiens. De plus, la première mini-dose permettait d'obtenir une ablation chez 75,9 % des patients. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de succès de l'ablation complète après une mini-dose étaient la stimulation par rhTSH (OR = 6,5 ; IC95 : 1,7-22,4 ; p < 0,006) et une concentration en thyroglobuline inférieure à 10 ng/ml (OR = 13,9 ; IC95 : 2,5-76,4 ; p < 0,003). Le principal facteur prédictif d'une ablation complète après une seconde dose était le taux de thyroglobuline inférieur à 10 ng/ml à la première dose (OR = 10,9 ; IC95 : 1,1-117,2 ; p < 0,048).

Un suivi prolongé sur 42 mois a été possible chez 81 patients et n'a pas montré de récidive de la maladie.

Ces données montrent l'efficacité de ce protocole et son intérêt dans la détection de métastases non diagnostiquées par l'échographie cervicale seule. De plus, il permet un traitement en ambulatoire des patients et réduit le coût de la prise en charge de ces cancers à bas risque. Les auteurs soulignent aussi le fait que, pour une grande proportion de patients, le protocole pourrait être réduit à une seule mini-dose.

Enfin, les auteurs posent la question de savoir si les cancers thyroïdiens T2N0-Nx pourraient également bénéficier de cette prise en charge allégée.

Discussion

Pour les médecins nucléaires, dès qu'une thyroïdectomie totale a été réalisée, la stratégie actuelle dans les CTD de bas risque est la désescalade thérapeutique. Depuis 2009 notamment, les recommandations internationales suggèrent une réduction des indications de l'IRAthérapie, puisque les patients porteurs d'un cancer de moins de 1 cm, y compris les multifocaux (dont la somme est inférieure à 1 cm), ne relèvent plus du traitement complémentaire par iode 131. De plus, des publications récentes suggèrent aussi une baisse des doses nécessaires à l'ablation (30 à 54 mCI, soit 1,11 à 2 GBq). L'idée générale est de réserver les indications de l'iode 131 aux patients à risque de récidive ou de maladie persistante. Cependant, se pose la question du suivi de ces patients en l'absence d'ablation isotopique. En particulier, quid du dosage de la thyroglobuline (qui est dépendante du taux de la TSH…) et des anticorps antithyroglobuline ?

Le protocole de mini-doses a pour avantage de permettre un bilan d'extension du cancer au moment du diagnostic (en particulier chez les patients opérés pour un goitre multinodulaire, donc Nx, chez lesquels le diagnostic de cancer est une découverte histologique). Contrairement à l'échographie, dont on connaît le caractère très opérateur-dépendant, la scintigraphie post-thérapeutique avec acquisition par Spect-CT permet aujourd'hui un bilan d'extension très précis, ce qui facilite la conduite à tenir ultérieure. De plus, l'ablation du tissu thyroïdien résiduel permet de bien codifier le suivi (qui sera prolongé) de ces patients et, ainsi, de faciliter la surveillance ultérieure, notamment biologique (dosage de thyroglobuline qui doit rester indétectable sous Levothyrox®, pour une TSH comprise entre 0,3 et 2 mUI/l, anticorps antithyroglobuline négatifs ou en décroissance régulière jusqu'à la négativité, obtenue habituellement dans les 3 années qui suivent l'ablation).

Il s'agit aussi d'une méthode ambulatoire, ce qui réduit considérablement le coût mais aussi le stress engendré par le diagnostic de cancer. Cette méthode n'encombre pas les chambres de thérapie métabolique, qui restent réservées aux patients à risque de récidive ou de maladie persistante. D'autre part, pour plus de 75 % des patients, ce protocole pourrait être réduit à une seule mini-dose, ce qui peut être prédit par le taux de thyroglobuline postopératoire (seuil à 10 ng/ml).

Dans cette étude rétrospective, avec un effectif composé avant 2009, on remarque des patients avec un cancer infracentimétrique unique (15 %) ou multifocal (< 10 mm) [15 %] traités par mini-doses : ces patients, depuis le consensus de 2009, ne relèvent plus, en théorie, d'une ablation systématique par iode 131. Si, dans ces conditions, un certain nombre de patients sont peut-être surtraités, la question de la surveillance se pose également, notamment par l'échographie, qui est une technique opérateur-dépendante, et par le dosage de la thyroglobuline, dont l'interprétation peut être délicate, fonction du tissu thyroïdien restant après thyroïdectomie totale variable d'un acte à un autre. Finalement, comment faut-il surveiller ces patients en l'absence d'ablation, en l'absence de données consensuelles ? A-t-on le droit de définir des seuils de thyroglobuline et d'anticorps antithyroglobuline ? À quel rythme doit-on les surveiller ?

D'autre part, parmi cette cohorte de CTD classés T1N0 ou Nx, donc à bas risque, on est surpris de retrouver chez 9 des 160 patients (soit 5,6 %) une scintigraphie positive, et chez 5 patients (soit 3,1 % de l'effectif global) des localisations à distance (os, poumon et adénopathie médiastinale) qui n'auraient pas été détectées si le traitement par iode 131 n'avait pas été effectué, selon les recommandations Ata 2009. Les 4 autres patients présentant des adénopathies cervicales auraient sans doute été détectés par l'échographie cervicale. Et, dans ce sous-groupe de 9 patients, le taux de thyroglobuline n'était pourtant pas différent de celui du reste de la population de l'étude…

Il s'agit ici d'une étude rétrospective qui montre l'efficacité ablative du protocole par mini-doses. Pour pouvoir l'appliquer à plus grande échelle, une étude prospective est nécessaire, avec un suivi minimum de 5 ans.

Nous en avons déjà discuté sur le forum : Lien à l'intérieur du forum cure iode ambulatoire en 2 fois 20MCi. Actuellement, tous les spécialistes ne sont pas encore d'accord sur "la" meilleure méthode - mais en tout cas, les choses bougent, il n'y a plus un seul et unique traitement "standard" ... on fait moins d'iode radioactif, des doses moins fortes, on essaie d'adapter au mieux le traitement à chaque cas de figure (cela s'appelle une "désescalade") - il n'est pas toujours facile de s'y retrouver, mais en fin de compte, c'est mieux pour les patients !

Beate
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