Beate
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Posté le: 06. Déc 2013, 16:56
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Editorial de la "lettre de la thyroide" de la SFE (Société Francaise d'Endocrinologie) de Novembre 2013 :
http://www.sfendocrino.org/_newslet.....er_thyroide_06.html#edito
| Citation: | Comment gérer les nodules thyroïdiens à cytologie indéterminée ?
Jean-Louis Wémeau (Lille)
Seuls 5 % des nodules thyroïdiens sont malins. L'examen cytologique par ponction à l'aiguille fine constitue le meilleur procédé pour leur reconnaissance diagnostique (1). L'immense mérite de la conférence qui s'est tenue en octobre 2007 à Bethesda (Washington, États-Unis) a été de proposer, sinon une lecture objectivement identique, au moins une présentation analogue des résultats en six catégories. Toutes sont assorties d'une évaluation pronostique (2). Ainsi, le clinicien sait qu'une cytologie déclarée de classe II a toutes les chances d'être bénigne dans plus de 97 % des cas. En cas de cytologie maligne (classe VI), le cancer est confirmé dans plus de 97 % des cas. La faillite de l'examen tient d'une part aux cytologies ininterprétables (classe I : moins de 5 amas de cellules analysables) qui s'observent dans 3 à 20 % des cas en fonction de l'expérience et de l'habileté du cytoponctionneur ; d'autre part, aux cytologies indéterminées qui concernent environ 25 % des prélèvements. On aura de l'indulgence pour le projet chirurgical retenu dans la classe V ("suspect de malignité") où le cancer est présent dans 50 à 60 % des cas. Dans les classes III ("lésion vésiculaire de signification indéterminée") et la classe IV ("tumeur vésiculaire" ou "tumeur oncocytaire"), les nodules sont majoritairement bénins puisque la malignité s'observe alors simplement dans 5 à 15 % et 15 à 30 % des cas respectivement. Malgré tout, et notamment dans la classe IV, l'intervention chirurgicale est souvent décidée.
Cette situation apparaît non satisfaisante. S'il se confirme que le nodule était bénin, l'intervention en définitive n'était pas indispensable. Parfois même, le patient se voit pénalisé par la reconnaissance d'un microcarcinome fortuitement découvert sur la pièce opératoire, même si celle-ci vient gonfler les statistiques des RCP. En cas de malignité du nodule cytologiquement indéterminée, l'intervention apparaît inadaptée si elle a consisté simplement en la malencontreuse lobectomie, ou si la thyroïdectomie n'a pas comporté de curage ganglionnaire.
Comment optimiser la gestion des cytologies indéterminées ?
- D'abord en conservant en mémoire que la reconnaissance des cancers thyroïdiens n'est pas une urgence, qu'un retard raisonnable au diagnostic n'intervient pas dans le pronostic, lequel est fonction de l'âge et seulement au-delà de 45 ans de la classification TNM.
- Considérer aussi les facteurs de risque cliniques et particulièrement l'allure évolutive de la formation : en dépit des habitudes, l'accroissement lent n'est pas à considérer isolément comme un élément péjoratif (3), et seule une augmentation rapide en un an de plus de 20 % de grand axe ou du volume mérite considération.
- Tenir compte des informations précieuses qu'a apportées l'évaluation échographique : le risque échographique de malignité est maintenant quantifiable par le score TI-RAD qui est à l'échographie ce que Bethesda est à la cytologie (4).
- Promouvoir la mesure de la dureté du nodule lorsqu'est disponible l'élastométrie.
- En revenir aussi commodément à l'évaluation scintigraphique dite "de deuxième intention" : même en l'absence de baisse de TSH, 10 % des nodules captent le technétium ou mieux l'iode 123, ce qui constitue un argument solide en faveur globalement de leur bonne différenciation. S'il est possible, coupler l'examen avec la scintigraphie au MIBI ou thallium dont le captage constitue un indice de cellularité du nodule : l'absence de fixation exclut la malignité dans plus de 90 % des cas (5).
Dans les centres spécialisés, les études en immuno-histochimie avaient montré leurs performances : expression de la thyroperoxydase, de la galectine (6,7). Se développent maintenant les approches en biologie moléculaire (8).
- La détection de la mutation V600E du gène BRAF est apparue plus séduisante que l'étude des réarrangements RET/PTC ou des mutations de RAS : elle est en effet spécifique des cancers papillaires, certes les mieux reconnus en cytologie, mais les plus fréquemment observés (80 à 90 % des cas) ; l'examen reconnaît notamment les variants à grandes cellules (70 % des cas), réputés de pronostic moins favorable, et même certains carcinomes anaplasiques. La détection de BRAF était présente dans un tiers des 52 cytologies indéterminées d'une expérience lilloise, authentifiant alors avec certitude la malignité (S. Espiard, E. Leteurtre, P. Pigny, à paraître).
- Aux Etats-Unis, l'équipe d'Alexander a évalué dans 49 centres le test diagnostique VERACYTE® qui apprécie l'expression de 167 gènes : pour 265 nodules dont 85 % étaient malins, le test a révélé une valeur prédictive négative dans 95 % des classes III, 94 % des stades IV, 85 % des classes V. Le cancer a été méconnu dans 7 cas, ordinairement du fait de la pauvreté de la cellularité (9).
- D'autres équipes s'intéressent à l'expression de miRNA, qui sont des fragments d'ARN non codants, régulant l'expression génique et intervenant probablement dans les processus de cancérogenèse (10).
- Une autre approche en cours de développement en France (étude CITHY, promoteur DIAXONHIT, coordonateur principal M. Schlumberger) concernera l'évaluation d'une signature moléculaire transcriptomique (c'est-à-dire portée par les ARN) des nodules cytologiquement indéterminés. Génomique, transcriptomique, protéomique viennent compléter désormais l'exploration des nodules cytologiquement indéterminés.
Il est déraisonnable d'opérer des nodules thyroïdiens. L'ambition est d'opérer des cancers. On a presque les moyens d'y parvenir.
Références bibliographiques
1.Wémeau JL, Sadoul JL, d'Herbomez M et al. Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Presse Med. 2011;40: 793-826.
2.Layfield LJ, Abrams J, Cochand-Priollet B et al. Post-thyroid FNA testing and treatment options: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36:442-8.
3.Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med. 2003;138:315-8.
4.Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. Thyroid imaging reporting and data system (TIRADS) for ultrasound of the thyroid. J Radiol 2011;92:701-13.
5.Hermans J, Schmitz A, Merlo P, Bodart F, Beauduin M. Peut-on différencier les nodules thyroïdiens bénins ou malins par le Thallium 201 (211) ? Ann Endocrinol;1993;54:248-54.
6.De Micco C, Kopp F, Vassko V, Grino M. In situ hybridization and immunohistochemestry study in the thyroid peroxidase expression in thyroid tumors. Thyroid 2000;10:109-15.
7.Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E et al. Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9.
8.Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP et al. Impact of mutational Testing on the Diagnosis and Management of Patients with Histologically indeterminate Thyroid Nodules: A propective Analysis of 1056 FNA Samples. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3390-7.
9.Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW et al. Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N Engl J Med. 2012;367:705-15.
10.Mazeh H. MicroRNA as a diagnostic tool in fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. The Oncologist, 2012;17:1032-38. |
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ARTICLE : comment gérer les nodules à cytologie indéterminée
