Article : Le suivi des cancers "Low Risk"

[Beate]

Bonjour,

ça y est, Ania a eu la gentillesse de traduire un article du prof. Schlumberger paru en anglais, sur l'utilité du Thyrogen dans le suivi des cancers considérés "à faible risque de recidive".

Et d'ici peu, j'espère pouvoir vous mettre le résumé des exposés du congrès de Buenos Aires, sur les protocoles de suivi pour les différentes catégories de risque.

A bientôt !

Beate

De l’utilité de la stimulation de la thyroglobuline (TG) dans les cancers de la thyroïde «Low-risk» avec TG indétectable sous thyroxine et échographie cervicale négative

Martin Schlumberger, Clinical Endocrinology, 2005

Le protocole de suivi des patients atteints de cancer de la thyroïde, une fois effectué le traitement initial consistant en une thyroïdectomie totale et une ablation à l’iode radioactif, a changé au fil des années. Il était basé en premier lieu sur l’utilisation répétée de radiographies et de scintigraphies corps entier à l’iode 131, et, depuis la fin des années 70, sur la combinaison du dosage de la thyroglobuline sérique et d’une scintigraphie corps entier, effectués après suppression du traitement hormonal.

Récemment, pour les patients «low-risk», deux publications (Mazzaferri/ Schlumberger ) recommandent durant la première année de suivi l’usage combiné de l’échographie cervicale et du dosage de la thyroglobuline sérique après injection de thyréostimuline humaine recombinante (rhTSH – THYROGEN®), sans faire de scintigraphie corps entier à l’iode 131. Dans la pratique habituelle, le coût élevé de la rhTSH est largement compensé par l’absence d’hypothyroïdie, par l’amélioration de la qualité de la vie et par l’absence de perturbation de la vie socioprofessionnelle.

Sur ce même sujet, Rosario et ses confrères recommandent, pour le premier contrôle après le traitement initial, de faire seulement, le dosage de thyroglobuline sous traitement hormonal et une échographie cervicale, mais cette simplification mérite discussion.

Les protocoles actuels de suivi ont été établis en fonction des groupes de risques. Initialement, les patients considérés « low risk », à faible risque de rechute, sont ceux qui ont eu à la fois une excision chirurgicale complète du foyer tumoral et dont la tumeur était de petite taille (T1 < 2 cm), sans extension au-delà de la capsule thyroïdienne, sans atteinte ganglionnaire, sans métastases à distance, et histologiquement bien différenciée. Chez ces patients, le risque de récurrence est de 5% ou souvent moins, et le suivi devra avoir une haute évaluation de présomption négative pour exclure du risque une large majorité d’entre eux.

Plusieurs études ont montré que les patients « low-risk » qui ont à la fois une TG indétectable à la suite d’une stimulation TSH et une échographie cervicale négative ont une risque de récurrence inférieur à 0,5% dans les 10 années qui suivent. Dans ces études, la plupart des patients étaient traités par dose substitutive de thyroxine (T4 ). De plus, l'absence complète de reliquats thyroïdiens étaient démontrée chez presque tous les patients, ce qui induit couramment une Tg indétectable après rhTSH avec une absence d’anomalies dans la région thyroïdienne à l’échographie.

Cette constatation a plusieurs conséquences :
1. Cela permet de complètement rassurer plus de 85% des patients « low-risk » qui peuvent reprendre une vie normale et effectivement cela va se traduire par des bénéfices psychologiques importants.
2. La dose de thyroxine peut être diminuée pour obtenir un taux de TSH dans les limites normales en évitant ainsi tout effet secondaire du surdosage prolongé sur le cœur et sur les os.
3. Le suivi ultérieur de ces patients peut être limité à un contrôle annuel du taux de TSH et de TG en cours de traitement hormonal, ainsi diminuant à la fois le dérangement pour les patients et le coût financier.
L’utilité de tout autre test (incluant une stimulation de TSH supplémentaire) en l’absence d’anomalie n’est pas démontrée et nécessite davantage d’études. Ces constatations étaient à la base des deux opinions rapportées ci-dessus.

La logique de la proposition de Rosario et de ses collègues se base sur le fait que dans les cancers « low-risk » les rechutes sont rares, le plus souvent localisées dans les ganglions du cou, et elles peuvent être mises en évidence par une échographie cervicale. De plus, les rares métastases à distance sont habituellement annoncées par le taux détectable de la thyroglobuline sous traitement hormonal.

Effectivement, la combinaison du dosage de Tg sous traitement par hormones thyroïdiennes et de l’échographie cervicale a un faible coût et peut être aisément réalisée dans tous les centres, mais elle a plusieurs inconvénients, parce que des résultats faussement négatifs ne peuvent pas être totalement exclus. En fait, 10 à 15% des patients qui ont une TG indétectable en cours de traitement hormonal ont une TG détectable après stimulation de la TSH obtenue par suppression des hormones thyroïdiennes ou par injection de rhTSH (Thyrogen®). Pour environ 2/3 de ces patients, et cela en l’absence de tout traitement supplémentaire, la Tg mesurée après stimulation de la TSH devient ensuite indétectable et ces patients peuvent être considérés « low-risk ». Cependant, chez les autres patients (1/3 des cas) elle reste haute ou augmentée, et une rechute est rencontrée plus tard pour la majorité d’entre eux.

Ainsi, une thyroglobuline détectable au premier contrôle obtenu après stimulation de la TSH permet de discerner les quelques patients qui ont un haut risque de récurrence et qui doivent être suivis avec soin en répétant des tests sous stimulation hormonale et tous autres examens utiles jusqu’à ce que la Tg devienne spontanément négative ou jusqu’à ce qu’une rechute soit mise en évidence. Et en fait, cela peut survenir après des années.

Parce que de tels patients existent dans toutes les séries, y compris dans les séries en discussion ici, les patients ne peuvent pas être totalement rassurés si le taux de Tg est contrôlé seulement en cours de traitement hormonal. Cela pourrait conduire, pour les uns, à un retard dans le diagnostic d’une rechute de la maladie et donc diminuer les chances de guérison, et pour les autres patients à prolonger le traitement avec des doses suppressives de thyroxine et des examens répétés pendant des années, y compris des échographies cervicales. C’est en effet sans utilité chez la majorité des patients et peut générer des coûts élevés, des effets secondaires, et de l’anxiété. En particulier, l’usage répété des échographies cervicales de routine peut conduire à de fausses conclusions positives qui peuvent entraîner d’autres tests coûteux et avoir des effets psychologiques désastreux.

Aussi, pour le moment, et jusqu’à ce que le résultat au long terme du suivi de tels patients avec le protocole simplifié soit quantifié, y compris le nombre de faux négatifs, et jusqu’à ce qu’une étude socio-économique soit produite, il sera à la fois plus sûr pour ces patients et plus économique pour le système médical en général de continuer à faire une stimulation de la TSH durant la première année de suivi pour s’assurer de la guérison de la majorité des patients. Pour ce faire, l’utilisation de la rhTSH (Thyrogen®) est appropriée.

Traduction du texte :