Beate
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Posté le: 17. Jan 2006, 10:19
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Trouvé sur le site de la sécurité sociale, www.ameli.fr, dans la Lettre d'information aux médecins N° 13 (novembre/décembre 2005): les modalités du nouveau protocole pour la prise en charge des affections de longue durée (cela concerne surtout les NOUVELLES demandes, p.ex. suite à la découverte d'un cancer - pour ceux qui ont DEJA une ALD reconnue, rien ne change pour l'instant, cela se fera au moment de la reconduction (ou non) de l'ALD. Intéressant sont surtout le guide et la FAQ (liens dans le texte).
J'ai également rajouté, en dessous, la définition d'une ALD, puisque la question est souvent posée. Plein d'autres renseignements pratiques sur le site de l'assurance maladie.
| Citation: | ALD : le nouveau protocole en pratique
Le nouveau protocole pour les patients atteints d'une affection de longue durée se met en place. Il s'agit d'un formulaire de demande de prise en charge à 100 % qui remplace l'ancien Pires. Il assure deux fonctions. Dans sa fonction médicale, il précise les soins nécessaires au traitement de l'affection. Dans sa fonction administrative, il définit les conditions de prise en charge. Ce formulaire, une fois renseigné, facilite la circulation de l'information entre les médecins et permet ainsi une meilleure coordination des soins.
Un cadre de prise en charge plus précis
Le médecin traitant, qui rédige le formulaire en concertation avec les spécialistes qui suivent le patient, inscrit dans la partie « Actes et prestations concernant la maladie » les soins et les examens de professionnels de santé nécessaires. Il actualise le protocole en fonction de l'évolution de la maladie ou des avancées thérapeutiques.
Le médecin conseil précise ce qui est ou non pris en charge à 100 % dans un espace qui lui est réservé (lire « mémo »). Le protocole a une durée de validité qui est dorénavant renseignée par le médecin conseil en même temps qu'il rend sa décision. Tout médecin consulté dans le cadre d'une ALD atteste sur la nouvelle feuille de soins (papier ou électronique) que l'acte qu'il effectue est conforme au protocole de soins communiqué par le patient.
Le mode d’emploi du volet médecin traitant est disponible sur le site de l’Assurance Maladie : www.ameli.fr/pdf/2286_2.pdf
Un patient mieux informé et plus impliqué
Le patient dispose d'un volet propre (volet n° 3), qu'il signe. Il prend ainsi connaissance des soins et des traitements pris en charge à 100 % dans le cadre de son affection. Dans le protocole de soins, un espace est réservé au diagnostic de la maladie. Le patient est libre d'accepter ou de refuser qu'il soit mentionné. Grâce à ce document, il transmet les informations utiles aux médecins qu'il consulte dans le cadre de son affection et peut avoir accès, sans diminution de remboursement, aux spécialistes prévus dans son protocole.
Une montée en charge progressive
Ce formulaire se déploie progressivement. Il concerne en premier lieu les nouveaux entrants en ALD et les patients dont le protocole doit être renouvelé. Il sera étendu aux patients déjà en ALD à mesure de la publication des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Jusqu'à la date de renouvellement de leur Pires, ces patients continuent d'être pris en charge à 100 % et n'ont pas de démarches spécifiques à effectuer. Une disposition législative, en cours d'examen au Parlement, devrait préciser les conditions d'application de cette période transitoire.
Un dispositif d'accompagnement pour les patients
Le patient est informé par l'Assurance Maladie, par courrier, du résultat de la demande de prise en charge à 100 %. Si l'avis est positif, il est invité à prendre le volet qui lui est destiné lors d'une prochaine consultation chez son médecin traitant. Le courrier est accompagné d'un guide pratique .
L'Assurance Maladie met aussi à disposition des patients des conseillers pour répondre à leurs questions et les aider dans leurs démarches. Ces derniers peuvent se rendre au domicile des patients s'ils ont des difficultés à se déplacer.
Questions-Réponses
Afin de vous aider lors des échanges avec vos patients, vous trouverez sur le site de l’Assurance Maladie les réponses aux questions les plus fréquemment posées par les médecins, les patients et des associations de patients sur le nouveau protocole. |
| Citation: | Il existe trois catégories d'affections de longue durée (ALD) pouvant être prises en charge à 100 % par l'Assurance Maladie :
→ Les affections inscrites sur la liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (1).
→ Les affections dites "hors liste" : il s’agit de maladies graves, de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, et comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire).
→ Les polypathologies : lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois (exemple : une personne de 90 ans atteinte de cécité et souffrant des séquelles d’une fracture de hanche n’ayant pas permis la reprise de la marche).
(1) La liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) est fixée par le code de la sécurité sociale (art. D 322-1) :
- Accident vasculaire cérébral invalidant.
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques.
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
- Bilharzioze compliquée.
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves.
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH).
- Diabète de type 1 et diabète de type 2.
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
- Hypertension artérielle sévère.
- Maladie coronaire.
- Insuffisance respiratoire chronique grave.
- Maladie d'Alzheimer et autres démences.
- Maladie de Parkinson.
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
- Mucoviscidose.
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
- Paraplégie.
- Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
- Affections psychiatriques de longue durée.
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
- Sclérose en plaques.
- Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne.
- Spondylarthrite ankylosante grave.
- Suites de transplantation d'organe ;
- Tuberculose active, lèpre.
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. |
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Nouveau protocole pour les affections longue durée (ALD)
