Risques trop bas des niveaux de TSH

[Christine C]

Conduite des risques trop bas de niveaux de TSH causant des arythmies cardiaques

S. ZIMMERMAN, MD de ROBERT
Département de l'endocrinologie, du diabète, et du métabolisme,
La Clinique De Cleveland

A : Basé sur un certain nombre d'études, mon but en donnant le levothyroxine aux patients en bonne santé présentant l'hypothyroïdisme (autoimmun) primaire est un niveau thyroïde-stimulant de l'hormone (TSH) entre 0,4 et 3 mU/L, à l'extrémité inférieure de la gamme normale (0,4-5,5 mU/L) utilisée à la clinique de Cleveland.

Si après 6 à 12 semaines de levothyroxine un patient a un TSH dans la gamme normale et aucuns symptômes de l'hypothyroïdisme, je maintiens la dose et vérifie le TSH une fois par an pour m'assurer que davantage d'ajustement n'est pas nécessaire.

Fin-accordez LA DOSE

Si un patient a toujours des symptômes de l'hypothyroïdisme après 6 à 12 semaines de remplacement d'hormone thyroïde, j'augmente la dose pour diminuer plus loin (mais toujours des niveaux de TSH dans la gamme bas-normale). Si d'autre part le patient développe des palpitations ou l'inquiétude, je réduis la dose afin de permettre à des niveaux de TSH de se lever dans la gamme haut-normale.

ÉVITEZ L'CHyperthyroïdisme SUBCLINIQUE

Nous devons éviter de conduire des niveaux de TSH trop bas, puisque ceci peut produire l'hyperthyroïdisme subclinique, une condition liée aux arythmies cardiaques. 1-8 en outre, les études 9-11 ont montré une diminution de densité minérale d'os un risque -- et donc plus grand d'osteoporosis -- dans les patients présentant l'hyperthyroïdisme subclinique. Puisque l'osteoporosis, les arythmies cardiaques, et le dysfonctionnement diastolique peuvent augmenter la mortalité, le remplacement d'hormone thyroïde devrait viser pour des niveaux de TSH ou au-dessus de la gamme bas-normale.

L'hyperthyroïdisme subclinique est habituellement défini comme niveau bas du sérum TSH couplé à de la thyroxine normale de sérum (T 4) et triiodothyronine (concentrations de T 3). 12

Fibrillation atriale
Le risque de fibrillation atriale est augmenté dans les patients présentant l'hyperthyroïdisme subclinique.

Sawin et autres 1 ont constaté que, dans 200 patients vieillissez 60 ou plus vieux suivis pendant 10 années, l'incidence cumulative de la fibrillation atriale avaient 28% dans ceux avec des niveaux de TSH 0,1 mU/L ou inférieurs, 16% dans ceux avec des niveaux de TSH entre 0,1 et 0,4 mU/L, et 11% ans dans ceux avec les niveaux normaux de TSH.

Tenerz et autres 2 ont constaté que la fibrillation atriale était deux fois aussi commune dans les patients présentant l'hyperthyroïdisme subclinique contre des commandes. 3

Monreal et autres 3 ont constaté que, de 126 patients consécutifs présent à une salle de secours avec la fibrillation atriale, 2 (2%) ont eu l'hyperthyroïdisme manifeste, et 13 (10%) ont eu l'hyperthyroïdisme subclinique.

Effets cardiaques additionnels
L'hyperthyroïdisme subclinique est associé une fréquence cardiaque accrue et une augmentation des battements prématurés atriaux, 4.5 ont altéré le remplissage diastolique ventriculaire gauche, 6 à à l'augmentation l'index de masse ventriculaire gauche, 5 et au au diminuer des intervalles systoliques de temps. 7.8 a altéré le remplissage diastolique ventriculaire gauche est associé à la capacité réduite d'exercice.

Le traitement abaisse le cholestérol
Une plus forte présence de maladie de coeur est associée aux niveaux de TSH plus de 4,0 mU/L. 13 ceci peuvent en partie être dus aux effets de la thyroxine aux niveaux de cholestérol. Dans une autre étude, le levothyroxine 14 donnant aux patients avec mU/L de TSH 2 à 4 a abaissé le cholestérol, mais pas si les niveaux initiaux de TSH étaient dans la gamme de 0,4 à 1,99 mU/L.

Peut empirer l'angine
En patients présentant l'hypothyroïdisme, le traitement avec le levothyroxine a comme conséquence le développement de l'angine dans 2%. Dans les patients présentant l'angine préexistante, 38% s'améliorent, 46% n'ont aucun changement, et 16% empirent avec la thérapie de levothyroxine. 15 si la maladie cardiaque est présent ou suspecté, le traitement de levothyroxine peut être retardé jusqu'à l'évaluation et au traitement de la maladie cardiaque. 16 le dosage dans les personnes âgées et dans les patients présentant la maladie de l'artère coronaire devrait commencer au µg 25 à 50. Si la normalisation de TSH a comme conséquence la détérioration des symptômes cardiaques, le traitement devrait viser pour le niveau le plus bas de TSH qui évite des symptômes cardiaques et peut rendre nécessaire permettre à des niveaux de TSH d'être au-dessus de la gamme normale.

QUELLE EST 'NORMALE '?
La raison principale que nous devons viser pour des niveaux de TSH dans la gamme normale inférieure dans les patients prenant le levothyroxine est que la gamme normale courante est plus large que ce doit être.

Plusieurs études indiquent que le nombre de patients présentant l'hypothyroïdisme primaire peut être beaucoup plus grand qu'ont précédemment pensé. 17-19 la gamme normale est basée sur des données pour des personnes sans le diagnostic de l'hypothyroïdisme primaire. 17 cependant, l'enquête de Whickham, 18 une étude longitudinale de deux ans, indiquée que les patients présentant les niveaux 2,0 mU/L plus grands que de TSH ont augmenté le risque de développer l'hypothyroïdisme manifeste au cours des 20 années à venir, et Dayan 19 a constaté que jusqu'à 40% de femmes en bonne santé ont l'infiltration lymphocytique de la thyroïde et 15% avoir des anticorps d'antithyroïde. Ceci rend l'hypothyroïdisme subclinique si commun que les gammes de référence développées à partir d'examiner les sujets apparent en bonne santé pourraient être souillées par les individus malades.

Bjoro et autres 20 ont étudié une population sans des anticorps de thyroperoxidase et aucune histoire personnelle de la maladie thyroïde. Il a constaté que 95% de valeurs de TSH s'étendent à moins de 0,48 à 3,6 mU/L (beaucoup plus petits que la gamme normale courante de 0,4 à 5,5 mU/L). En effet, trois études 13.14.20 ont démontré un plus grand taux d'anticorps de thyroperoxidase dans les patients en dehors de la gamme d'essai de 0,2 à 1,9 mU/L.

[Caro59]

Merci Christine

Cet article conforte ce que nous a dit Beate a plusieurs reprises, suite aux différents congrès auxquels elle a assisté : la limite supérieure de la norme de TSH doit être abaissée (pratiquement à 2...), il y avait bien un certain nombre d'hypothyroïdie non déclarée parmi les personnes qui ont permis d'établir la "norme" de TSH. Elle était donc surévaluée.

A+
Caroline

[Christine C]

Bonjour,

De rien,l'article me semblait interressant. Je suis vraiment contente de t'avoir rencontré ,ce qui m'a le plus surprise c'est que malgrés toutes nos pathologies, nous avons toutes su garder notre sens de l'humour....... c'était vraiment cool.....J'espère que nous n'attendrons pas un an avant de refaire cette expérience que je trouve trés enrichissante.

[florence-ide]

Bonjour christine, merci pour l'article! Trés interessant.Pour ma part, mon medecin surveille toujours cela de prés ayant fait deux arythmies par fibrillation auriculaire.
J'ai bien reçu ton message privé, je te reponds dans la journée car là je file chez le gyneco. pffffffffffffffff
gros bisous et bon courage
florence

[fabienne 89]

super cet article
quand je pense que le canceroloque qui operee m a dit dit fallait me mettre en hyper pour eviterla propagation et le traitement radither.
j en apprends decidement tous les jours
rythme cardiaque a 120 avlocardyl insupportable pour moi

[Beate]

Bonjour Fabienne !

Dans le cas du cancer, c'est en effet très délicat : il FAUT maintenir la TSH assez basse (pour éviter que cette "thyroid stimulating hormone" puisse stimuler les cellules cancéreuses éventuellement encore présentes), mais en même temps, essayer de mettre le patient le MOINS POSSIBLE en hyperthyroïdie, pour éviter justement ces effets secondaires que sont les palpitations cardiaques et l'ostéoporose ... ce n'est pas toujours évident, ni pour nous ni pour le médecin !

Il faut énormement jongler avec les dosages, essayer d'approcher le plus possible de "la" valeur idéale (c.à.d. maintenir la TSH juste en-dessous de 0,1, mais pas trop basse, et si possible garder la T4 et T3 sous leur limite haute ...)

Ce n'est pas évident d'estimer lequel des risques est plus, ou moins, grave : faut-il à tout prix éviter toute possibilité de récidive, au risque que le patient soit vraiment inconfortable ou même encoure des problèmes cardiaques ou osseux, ou peut-on légèrement baisser le dosage pour qu'il soit mieux (tout en le surveillant de près, bien sûr) ?

Cela dépend aussi des "catégories de risque", car tous les cancers ne sont pas pareils : on sera moins inquiet pour un petit carcinome papillaire, surtout s'il était bien encapsulé et qu'aucun ganglion n'était atteint, que pour un gros carcinome vésiculaire à effraction capsulaire, voire métastasé ... et les modalités de surveillance ne seront pas les mêmes ! Les médecins commencent à dire que pour les "faibles risques", après quelques années sans récidive, devant une scintigraphie blanche et une TG indétectable, on pourra laisser monter la TSH un peu plus, jusqu'à 0,2 ou 0,3, donc au-delà de la frontière de l'hyperthyroïdie. Mais chez certains patients à haut risque, mieux vaut maintenir une "suppression totale" de la TSH, le plus proche possible de 0,001 ... (et si cela provoque des symptômes d'hyper, on essayera de les soulager p.ex. avec l'Avlocardyl pour le coeur, ou en préconisant des suppléments de calcium et du sport pour limiter l'ostéoporose ...)

Voilà - juste pour expliquer que les médecins n'ont pas toujours tort, ils essaient de jongler au mieux entre un risque et un autre !

Bonne soirée !

Beate

[fabienne 89]

bonjour Beate
tu dois avoir parfois l impression qu on se pose des questions idiotes

merci d avoir repondu

il est vrai que ça s 'emballe dans ma tête parfois
mais dès c' est un peu le ras le bo: une molle, une pile electrique
8 kg qui s'envolent et 2 semaines après j en reprends autant
sans parler de l entourage qui parfois me dit que mon medecin est mauvais ca je deviens dingo et agressive ou je pleure des rivières

voilà pourqui vos réponses me touchent et me rassurent
bizzzz aàtoutes

[Beate]

Bonjour Fabienne,

mais NON, aucune question est idiote - et toutes les questions permettent d'avancer !

Et je comprends d'ailleurs que tu en aies ras-le-bol, ce n'est vraiment pas évident quand on n'est pas bien dosée, surtout quand on n'a pas "seulement" les symptômes soit de l'hypo, soit de l'hyper, mais qu'on oscille entre les deux ! Il faut vraiment beaucoup de patience !

Ce qu'il faut aussi, en tant que patient thyroidien, c'est de la régularité : puisque nous n'avons plus de glande qui peut adapter sa production aux besoins, mais un seul et même cachet tous les jours, il faut ESSAYER de vivre le plus régulièrement possible : prendre son cachet toujours à la même heure et dans les mêmes conditions (à jeun, seulement avec de l'eau, et attendre au moins 30 minutes avant de déjeuner), ne pas alterner entre périodes trop actives et périodes trop calmes (du genre passer une semaine "peinarde" sans bouger, puis faire des exploits sportifs ou passer la nuit en boite le WE), car nous avons plus de mal que les autres à recupérer de ces "écarts de conduite" ! Bon, on ne va pas se transformer en "mémère" pour autant (d'ailleurs, personnellement, je continue à vivre exactement comme avant, malgré tous les sages conseils que je donne ...) - mais il faut en avoir conscience. Nous avons également du mal avec les écarts de température et les changements de saison ...

Si tu as autant de problèmes cardiaques, essaie quand-même de discuter avec tes médecins pour voir s'il te reste de la marge pour réduire un peu le dosage - ou alors, s'il te faut énormement de Lévothyrox pour correctement freiner ta TSH et que cela te provoque des palpitations, tu pourras peut-être demander à prendre moins de Lévo et d'ajouter un peu de Téatrois (qui freine bien la TSH, SANS trop booster, du moins chez moi, je vais vraiment bien depuis que j'en prends) ...

Bon courage !

Beate