Beate
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Posté le: 31. Aoû 2016, 13:03
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Le professeur Martin Schlumberger de l’IGR, membre de notre conseil scientifique, vient de m’envoyer la version française d’un article qu’il a rédigé au sujet du « surdiagnostic et surtraitement » dont on parle actuellement beaucoup dans la presse (voir la discussion  'Epidémie' de cancer de la thyroïde due au surdiagnostic ?)
| Citation: | Evitons le surdiagnostic et le surtraitement des cancers différenciés de la thyroïde à faible risque.
Sophie Leboulleux et Martin Schlumberger, Institut Gustave Roussy et Université Paris Saclay, Réseau TUTHYREF, 114 rue Edouard Vaillant, 94800 Villejuif, France
L’incidence des cancers de la thyroïde à faible risque augmente depuis au moins trois décennies et ce cancer à faible risque est le cancer des glandes endocrines le plus fréquent. Il survient souvent chez les femmes jeunes. Son pronostic à long terme est favorable aussi bien en termes de rechute que de survie et pourtant le diagnostic de cancer de la thyroïde peut avoir des répercussions négatives importantes d’un point de vue émotionnel, social et financier pour le patient. Il peut conduire à des traitements inutiles qui peuvent induire de la morbidité et dont le coût peut être important.
Les recommandations 2015 de l’American Thyroid Association (ATA) ont pris en compte ces données et recommandent une stratégie diagnostique et thérapeutique pour ces tumeurs indolentes pour en limiter le surdiagnostic et le surtraitement (1).
Microcancer Papillaire de la Thyroïde
Le microcancer papillaire de la thyroïde est fréquent dans la population générale. Il s’agit d’une tumeur thyroïdienne de 10 mm ou moins. Mis à part les très rares microcancers papillaires de la thyroïde découverts sur des métastases à distance ou sur des adénopathies cervicales, les microcancers de la thyroïde sont le plus souvent asymptomatiques et lorsqu’ils ne sont pas traités, seul un faible pourcentage progressera avec le temps (1,2). Les techniques actuelles et notamment l’échographie permettent de diagnostiquer des anomalies thyroïdiennes non accessibles à la palpation, et dont la nature peut être précisée par la ponction à l’aiguille fine (environ 5% des nodules thyroïdiens sont des cancers). En raison de leur caractère indolent, il n’est pas démontré que leur dépistage et leur traitement soient bénéfiques pour les patients.
L’expérience de la Corée du Sud a clairement montré que le dépistage par échographie et cytoponction à l’aiguille fine est la principale cause de l’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde observée depuis 3 décennies dans tous les pays industrialisés: en Corée du Sud, son dépistage a été proposé par les autorités sanitaires en 2000, et son incidence apparente a augmenté d’un facteur 12 pendant les années suivantes. Ceci était lié au grand nombre de microcancers de la thyroïde présents dans la population générale qui sont totalement asymptomatiques et que seul le dépistage permet d’identifier. Lorsque ce dépistage a été abandonné en 2014, l’incidence apparente a diminué de 40% en 3 mois. Il faut noter que depuis la mise en place du dépistage l’incidence des cancers de la thyroïde à haut risque et le nombre de décès par cancer de la thyroïde n’ont pas diminué (3,4).
Des calculs épidémiologiques ont montré que le surdiagnostic est responsable de la découverte de 50% des cancers de la thyroïde diagnostiqués au Japon, dans les pays scandinaves et au Royaume Uni, de 70 à 80% des cancers de la thyroïde diagnostiqués aux Etats Unis, en Australie, en Italie et en France et de 90% des cancers de la thyroïde diagnostiqués en Corée du Sud (5).
Pour limiter voire pour éviter le surdiagnostic, en 2015 l’American Thyroid Association recommande de n’effectuer une cytoponction à l’aiguille fine que sur des nodules solides de plus de 10 mmm de diamètre (1). Si le diagnostic de microcancer papillaire a été fait par cytoponction, tout surtraitement doit être évité: une surveillance active avec chirurgie en cas de progression du volume du nodule (qui est survenue après un suivi de 10 ans chez 14 % des patients) peut être proposée aux patients âgés de plus de 65 ans, ou à des sujets plus jeunes qui préfèrent différer la chirurgie, lorsqu’il n’existe pas de ganglions suspects à l’échographie et lorsque le nodule n’est pas en contact avec la capsule de la thyroïde (2,6). Si la chirurgie est décidée, la lobectomie est suffisante en cas de microcancer papillaire isolé. Dans ce cas, il n’y a pas d’indication à un curage ganglionnaire ni à l’administration post-opératoire d’iode 131.
Un microcancer papillaire isolé peut être mis en évidence dans une thyroïde opérée pour une autre raison (volumineux adénome bénin, goitre compressif ou dans le cadre d’une maladie de Basedow). Cette découverte ne justifie aucun traitement complémentaire. Le suivi à très long terme a en effet montré la rareté des rechutes tumorales après lobectomie et l’absence de mortalité liée à ce microcancer.
Ceci est la raison pour laquelle, il a été proposé de changer le nom de microcancer papillaire en microtumeur papillaire pour éviter les conséquences négatives d’une telle dénomination au plan émotionnel et social, voire financier (7).
Nouvelle Classification histologique: les NIFTP
Le cancer papillaire est le cancer de la thyroïde le plus fréquent. La taille de la tumeur est pronostique et nous avons vu l’excellent pronostic des microcancers papillaires de moins de 10mm de diamètre.
La classification histologique distingue la forme papillaire classique, la plus fréquente et plusieurs variants dont le pronostic peut être différent, parmi lesquels le variant folliculaire (FVPTC) qui représente 20-30% des cas. Un FVPTC présente une capsule qui peut être envahit ou non et peut être associé à une invasion vasculaire ou non. Le variant folliculaire encapsulé sans invasion capsulaire ni invasion vasculaire a récemment été renommé Non Invasive Follicular Tumor with Papillary-Like Nuclear Features (NIFPT) (8). Il est en effet associé à un risque de rechute très faible (s’il existe) et n’est ainsi plus nommé cancer: lorsque la cytologie d’un nodule montre des caractéristiques nucléaires du cancer papillaire, la chirurgie est indiquée et doit consister en une lobectomie; si le diagnostic de NIFPT est confirmé par l’analyse histologique de la totalité de la pièce opératoire, il n’y a pas d’indication à compléter la thyroïdectomie ni à un traitement post-opératoire par iode 131.
Classifications pronostiques
La classification TNM (Tumor, Node, Metastases) indique le risque de décès par cancer de la thyroïde en fonction de l’âge du patient lors du diagnostic et de l’étendue initiale de la maladie. Deux concepts ont été ajoutés aux recommandations de l’ATA 2009 et 2015 (1): le premier est la stratification du risque de rechute qui est beaucoup plus fréquente que le risque de décès par cancer de la thyroïde. Il prend en compte l’histologie, le statut mutationnel BRAF, l’étendue de la maladie y compris la taille et l’extension de la tumeur thyroïdienne au-delà de la capsule de la thyroïde, l’envahissement ganglionnaire (siège, nombre, taille des métastases ganglionnaires, présence d’une extension extra-ganglionnaire). En fonction de ces caractéristiques, les patients sont divisés en 3 groupes, à faible risque (< 5%), à risque intermédiaire ou à risque élevé (plus de 20%) de rechute. L'âge n'est pas pris en considération.
L’autre concept est celui de l’évaluation évolutive du risque: lors de chaque contrôle, le risque de rechute est réévalué en fonction du résultat des examens (dosage de Tg en l’absence d’anticorps anti-Tg et échographie du cou) et les patients sont classés dans une des 4 catégories suivantes: réponse excellente lorsqu’il n’y a aucune anomalie, réponse biologique incomplète lorsque la Tg reste détectable mais en l’absence d’anomalie morphologique, réponse morphologique incomplète en cas d’anomalie morphologique et réponse indéterminée lorsque les anomalies morphologiques sont de signification douteuse ou en présence d’anticorps anti-Tg. La majorité des patients avec réponse initiale biologique incomplète ou indéterminée vont être classés en réponse excellente lors du suivi ultérieur sans aucun traitement additionnel. Seuls les patients avec réponse morphologique incomplète sont à risque de décès par cancer de la thyroïde, et ces patients peuvent nécessiter d’autres traitements. Ainsi, le pronostic initial doit être révisé lors de chaque contrôle en fonction des résultats obtenus.
Cancer de la thyroïde à faible risque: traitement initial et suivi.
Le traitement du cancer de la thyroïde à faible risque ne doit pas induire de morbidité. Il existe un consensus général pour pratiquer une lobectomie en cas de microcancer papillaire en l’absence de métastases ganglionnaire identifiées sur l’échographie cervicale préopératoire. Une lobectomie peut aussi être réalisée selon les Guidelines 2015 de l’ATA pour les cancers papillaires de plus de 10 mm en l’absence d’extension au-delà de la capsule de la thyroïde et en l’absence de métastase ganglionnaire décelable et lorsque le lobe controlatéral est normal à l’échographie. Une thyroïdectomie totale est conseillée pour les autres patients et pour ceux qui seront traités en post-opératoire par l’iode 131.
Un curage ganglionnaire thérapeutique est réalisé en cas d’envahissement ganglionnaire connu en pré ou découvert en per opératoire. Un curage prophylactique du compartiment central n’est en général pas recommandé chez les patients à faible risque sans évidence de métastase ganglionnaire en pré ou per-opératoire.
En cas de cancer à faible risque, aucune étude prospective n’a montré que l’administration post-opératoire d’131-I puisse être bénéfique sur le risque de rechute qui est par définition faible (<3%): ainsi, l’iode 131 n’est pas indiqué en cas de microcancer papillaire uni ou multifocal et n’est pas indiqué en routine en cas de cancer à faible risque, notamment lorsque le taux de la Tg post-opératoire est faible ou indétectable et lorsque l’échographie post-opératoire ne montre pas d’anomalie tumorale résiduelle. Lorsqu’un traitement par 131-I est décidé, il consiste en l’administration de 1.1 GBq après stimulation par rhTSH.
Pour tous les cancers différenciés de la thyroïde, le suivi est basé sur le dosage sérique de la Tg en l’absence d’anticorps anti-Tg (qui peuvent être responsables de faux négatifs) en utilisant de préférence une méthode sensible et sur l’échographie cervicale. Après thyroïdectomie totale, les patients à faible risque sont traités par l-thyroxine avec l’objectif de maintenir le taux de TSH dans la zone de la normale. Le taux de TSH et de Tg est mesuré à 3 mois puis tous les ans. Après thyroïdectomie totale et même en l’absence d’administration post-opératoire d’iode 131, le taux de Tg va devenir indétectable chez la plupart des patients ou rester détectable chez de rares patients à un niveau faible et qui n’augmente pas avec le temps.
Après lobectomie, le même protocole est appliqué pour la surveillance. Le taux de Tg est souvent décelable mais à un niveau faible et qui n’augmente pas avec le temps. Chez les patients à très faible risque (microcancer papillaire unifocal), il peut ne pas être nécessaire de prescrire un traitement par l-thyroxine si le taux de TSH reste normal à distance de la chirurgie.
Chez les patients à faible risque, la plupart des rares rechutes surviennent pendant les 5 premières années de suivi. En l’absence d’anomalie, un allègement de la surveillance peut être proposé à ces patients au-delà de 5 ans.
Conclusion
Les recommandations de l’ATA 2015 incitent à limiter le surdiagnostic et le surtraitement des cancers de la thyroïde à faible risque. Ceci doit permettre de limiter le coût de la prise en charge et sa morbidité, et ainsi permettre aux patients de profiter d’une qualité de vie normale pendant des décennies. Des essais prospectifs randomisés sont nécessaires pour établir de nouveaux standards moins agressifs pour le diagnostic, le traitement et le suivi. Notamment, le rôle de la surveillance active au lieu de la chirurgie immédiate doit être précisé pour les cancers à faible risque et le rôle d’autres méthodes, comme les marqueurs moléculaires et l’imagerie doivent être étudiés pour améliorer le diagnostic et le pronostic de ces tumeurs.
References:
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff K, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle M, Wartofsky L, The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133
2. Leboulleux S, Tuttle RM, Pacini F, Schlumberger M. Papillary thyroid microcarcinoma: time to shift from surgery to active surveillance? Lancet Diabetes Endocrinol. 2016: S2213-8587(16)30180-2.
3. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic"--screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765-7.
4. Ahn HS, Welch HG. South Korea's Thyroid-Cancer "Epidemic"--Turning the Tide. N Engl J Med 2015; 373: 2389-90.
5. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med. 2016; 375: 614-7.
6. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya Aet al., Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid 2014; 24: 27-34.
7. Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED. Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto proposal. Int J Surg Pathol. 2003; 11: 249-51
8. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, Baloch ZW, Basolo F, Thompson LD, Barletta JA, Wenig BM, Al Ghuzlan A, Kakudo K, Giordano TJ, Alves VA, Khanafshar E, Asa SL, El-Naggar AK, Gooding WE, Hodak SP, Lloyd RV, Maytal G, Mete O, Nikiforova MN, Nosé V, Papotti M, Poller DN, Sadow PM, Tischler AS, Tuttle RM, Wall KB, LiVolsi VA, Randolph GW, Ghossein RA. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol. 2016; 2: 1023-9. |
Dernière édition par Beate le 07. Nov 2016, 19:47; édité 1 fois |
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Forums Thyroïde
ARTICLE 'Surdiagnostic/surtraitement' du Pr Schlumberger
